短期入院患者のケースの95%以上を疾病別に支払うことを基本的に実現し、分類案3.0が導入される中、次の改革の焦点は何か？

ほぼ短期入院病例の95%以上を疾病別料金で支払うことを基本的に実現！グループ化方案3.0が間もなく登場、次の改革の焦点は何か？

2025年の医療保障事業の発展状況について、3月16日に国家医療保障局が統計速報を発表した。

速報によると、2025年末までに疾病別料金2.0版のグループ化方案はすべての統合地域で実施され、全国レベルで短期入院病例の95%以上を疾病別料金で支払うことがほぼ達成され、入院統合基金の疾病別料金適用率は80%以上に達している。

国家医療保障局は2019年から「疾病別料金」支払い方式の改革を推進している。昨年12月には北京で全国医療保障作業会議が開催され、2026年に疾病別料金3.0版のグループ化方案を発表することを明らかにした。

経験豊富な医療保障の専門家、田浩伶は3月16日に《每日経済ニュース》の記者の取材に対し、疾病別料金の基本的な全カバーが実現した後、改革は「柱を立てる段階」から「全面施工」の深みへと進んでいると述べた。

田浩伶：各地の支払い基準差をさらに縮小する必要がある

疾病別料金の全カバーがほぼ実現した後、次の改革の焦点は何か？

田浩伶は《每日経済ニュース》の記者に次のように語った。「私の考えでは、次の段階の核心は『質と効率の向上』を全面的に推進し、四つの側面に重点を置くことになる。」

第一に、協力を深化させ、地域の壁を打破すること。2.0版のグループ化方案の実施を土台に、次の重点は支払い政策の地域協調と細分化を推進することだ。特に異地医療に関しては、各地の支払い基準差をさらに縮小し、「同城化」待遇を実現し、人の流動と階層的診療を支援する必要がある。現在、より詳細な3.0版のグループ化も、より科学的な測定と検証の中で進められている。

第二に、シナリオを拡張し、外来診療の不足を補うこと。現在の改革は主に短期入院をカバーしているが、今後は外来診療や長期ケアへの拡大を加速し、人数単位の支払いと慢性疾患管理の連携、長期ケア保険とサービスの質の連動を模索し、全疾病過程・全周期の保障体系を構築する。

第三に、デジタルと知能を活用し、監督モデルをアップグレードすること。ビッグデータとAI（人工知能）技術を利用し、従来の経験に基づく推算からリアルタイムで先を見据えたインテリジェント監視へと移行させる。動的調整メカニズムを確立し、新薬や新技術に迅速に対応し、支払い基準と臨床の発展を同期させる。

第四に、価値を導き、医療・医療保険・医薬の三医（医療、保険、医薬）の共赢を実現する。改革は単なる「コスト抑制ツール」から「価値医療」の導きへと変わる。特例単議や除外支払いなどのメカニズムを完善し、医療機関の質向上とコスト管理を促し、医療保障、医療、患者の三者の共赢を目指す。

昨年、不正行為通報を通じて医療保障基金274億元を回収

加入者数の観点から、2025年末までに基本医療保険の加入者数は1億3306万814人に達し、前年同期比で406万人増加し、加入率は95%となった。労働者医療保険は3885万607万人、住民医療保険は9421万208万人。

収支状況を見ると、2025年の基本医療保険基金（出産保険含む）の総収入と総支出はそれぞれ35873.11億元と30009.38億元で、前年よりそれぞれ1063.16億元と333.46億元増加した。

労働者基本医療保険基金（出産保険含む）の収入は24646.71億元で、そのうち統合基金の収入は18317.66億元。基金の支出は19352.31億元で、そのうち統合基金の支出は13574.17億元。

都市と農村の住民基本医療保険基金の収入は11226.40億元、支出は10657.07億元。

医療保障基金の監督面では、2025年に全国の医療保障システムは合計342億元の基金を回収し、そのうち医療保障の審査と検査で278億元を挽回し、詐欺や不正を行った医療保険詐欺機関は1626件を確認、司法機関に引き渡したのは1678件、紀律監察機関に引き渡したのは1万9000件、衛生健康などの行政部門に引き渡したのは5万9000件に上る。公安と連携し、医療保障案件3776件を捜査し、犯罪容疑者は1万3577人を逮捕した。スマート監督サブシステムを通じて医療保障基金の損失30億元を回収した。

2025年には、全国で举报報奨金は合計15.58万元が支給され、通報を通じて医療保障基金274億元を回収した。