短期入院患者のケースの95%以上を疾病別に支払うことを基本的に実現し、分類案3.0が導入される中、次の改革の焦点は何か？

ほぼ短期入院病例の95%以上を疾病別料金で支払うことを基本的に実現！グループ化方案3.0が間もなく登場、次の改革の焦点は何か？

2025年の医療保障事業発展統計速報が3月16日に国家医療保険局から発表された。

速報によると、2025年末までに疾病別料金2.0版のグループ化方案がすべての統合地域で実施され、全国レベルで短期入院病例の95%以上を疾病別料金で支払い、入院統合基金の疾病別料金適用率は80%以上に達している。

国家医療保険局は2019年から「疾病別料金」支払い方式の改革を推進している。昨年12月には北京で全国医療保障作業会議が開催され、2026年に疾病別料金3.0版のグループ化方案を発表することが明らかにされた。

経験豊富な医療保険専門家の田浩伶は、3月16日に《每日経済ニュース》の記者のインタビューに答え、「疾病別料金の基本的な全カバーが実現した後、改革は『柱を立てる段階』から『全面施工』の深みへと進んでいる」と述べた。

田浩伶：各地の支払い基準差をさらに縮小する必要がある

疾病別料金の全カバーがほぼ実現した後、次の改革の焦点は何か？

田浩伶は《每日経済ニュース》の記者に、「次の段階の核心は『質と効率の向上』を全面的に推進することに集中し、四つの側面に重点を置くことだ」と語った。

第一に、協力を深化させ、地域の壁を打破すること。2.0版のグループ化方案の実施を土台に、次の重点は支払い政策の地域協調と詳細化を推進することだ。特に異地医療に関しては、各地の支払い基準差をさらに縮小し、「同城化」待遇を実現し、人の流動と階層的診療を支援する必要がある。現在、より詳細な3.0版のグループ化も、より科学的な測定と検証の中で進められている。

第二に、シナリオを拡張し、外来診療の不足を補うこと。現在の改革は主に短期入院をカバーしているが、今後は外来診療や長期ケアへの拡大を加速し、人数単位の支払いと慢性疾患管理の連携、長期ケア保険とサービスの質の連動を模索し、全疾病過程・全周期の保障体系を構築する。

第三に、デジタルと知能を活用し、監督モデルをアップグレードすること。ビッグデータとAI（人工知能）技術を利用し、従来の経験に基づく推算から、リアルタイムで先見的なインテリジェント監視へと移行させる。動的調整メカニズムを確立し、新薬や新技術に迅速に対応し、支払い基準と臨床の発展を同期させる。

第四に、価値を導き、三医（医療、医療保険、医薬）の共赢を実現すること。改革は単なる「コスト抑制ツール」から「価値医療」の導きへと変わる。特例単議や除外支払いなどのメカニズムを完善し、医療機関の質向上とコスト管理を促し、医療保険、医療、患者の三者の共赢を目指す。

昨年、不正行為通報を通じて医療保険基金27.4億元を回収

加入者数の観点から見ると、2025年末までに基本医療保険の加入者数は1億3306万814人に達し、前年比406万人増加、加入率は95%。労働者医療保険は3885万607万人、住民医療保険は9421万208万人。

収支状況を見ると、2025年の基本医療保険基金（出産保険含む）の総収入と総支出はそれぞれ35873.11億元、30009.38億元で、前年同期比でそれぞれ1063.16億元と333.46億元増加。

労働者基本医療保険基金（出産保険含む）の収入は24646.71億元、うち統合基金の収入は18317.66億元。支出は19352.31億元、うち統合基金の支出は13574.17億元。

都市と農村の住民基本医療保険基金の収入は11226.40億元、支出は10657.07億元。

医療保険基金の監督に関しては、2025年に全国の医療保険システムは合計342億元を回収し、そのうち医療保険の審査と検査で278億元を取り戻し、不正請求を行った機関は1626件、司法機関に移送されたのは1678件、紀律監察機関に移送されたのは1万9000件、衛生健康などの行政部門に移送されたのは5万9000件。公安機関と連携して医療保険案件を3776件捜査し、犯罪容疑者は1万357名を逮捕した。スマート監督サブシステムを通じて医療保険基金の損失30億元を回収。

2025年、全国で通報報奨金は合計15.58万元が支給され、通報を通じて医療保険基金27.4億元を回収した。

封面写真出典：毎経メディアアーカイブ