Mengungkap Peran Pengelola Manfaat Apotek (PBMs)

Ringkasan Utama

• PBM menegosiasikan diskon harga obat untuk perusahaan asuransi.
• Keuntungan berasal dari kenaikan harga obat dan bagian dari rebate.
• Industri ini ditandai dengan konsolidasi dan merger.
• CVS Health, Cigna, dan UnitedHealth adalah pemain utama PBM.
• Kurangnya transparansi dalam model PBM menuai kritik.

Dapatkan jawaban pribadi yang didukung AI berdasarkan lebih dari 27 tahun keahlian terpercaya.

TANYA

Memahami Industri Manajemen Manfaat Farmasi (PBM)

Industri manajemen manfaat farmasi (PBM) adalah kelompok perusahaan yang berperan sebagai perantara antara perusahaan asuransi, apotek, dan produsen obat. PBM bertanggung jawab untuk mendapatkan biaya obat yang lebih rendah bagi perusahaan asuransi.

Mereka melakukannya dengan bernegosiasi dengan apotek dan produsen obat. Diskon tersebut kemudian diteruskan ke perusahaan asuransi. Keuntungan diperoleh melalui kenaikan harga obat sedikit atau dengan mempertahankan bagian dari rebate. Pemain utama di pasar PBM meliputi CVS Health, Cigna, dan UnitedHealth Group. Salah satu kritik utama terhadap pasar ini adalah kurangnya transparansi tentang rebate, diskon, dan penghematan.

Peran PBM dalam Sistem Kesehatan

Asuransi adalah bisnis berlapis dengan banyak pemain yang melayani berbagai kepentingan dan tujuan, seperti subsektor ekonomi lainnya. Perusahaan asuransi bukan satu-satunya entitas yang beroperasi di industri ini. Termasuk di dalamnya adalah reasuransi, penanggung risiko, dan perusahaan manajemen manfaat farmasi.

Perusahaan asuransi bergantung pada PBM untuk mengelola biaya, menjadikannya perantara. PBM memanfaatkan peran mereka dengan bernegosiasi diskon dengan produsen obat untuk perusahaan asuransi sebagai imbalan menempatkan obat dari produsen tersebut di depan jutaan pelanggan. Perusahaan ini juga bernegosiasi kontrak dengan apotek untuk membentuk jaringan apotek ritel dalam distribusi obat.

PBM memanfaatkan beberapa aliran pendapatan. Mereka mengenakan biaya layanan untuk:

• Bernegosiasi dengan apotek, perusahaan asuransi, dan produsen obat
• Memproses resep
• Mengoperasikan apotek pesan pos

Kontrak dengan perusahaan asuransi terbesar dapat dengan cepat mengubah prospek PBM, memberinya kekuatan besar saat bernegosiasi dengan produsen obat dan apotek. Tidak mengherankan jika persaingan sangat ketat, dengan PBM berusaha menempatkan diri secara optimal untuk negosiasi kontrak dengan perusahaan asuransi.

_Sumber: _The Wall Street Journal

Tantangan Utama dan Tren dalam Industri PBM

Biaya obat telah melonjak selama bertahun-tahun, menyebabkan perusahaan asuransi sangat bergantung pada PBM untuk mengendalikan dan mengurangi kewajibannya. Industri ini menyaksikan peningkatan kompetisi antar PBM serta konsolidasi. Merger dan akuisisi (M&A) memungkinkan PBM untuk bertambah besar dan meningkatkan kekuatan negosiasi mereka.

Ada juga konsolidasi antara apotek dan PBM karena sinergi alami di antara keduanya. Rite Aid membeli EnvisionRX pada 2015 dan CVS Caremark telah lama memiliki akses langsung ke jaringan apotek ritel CVS.

$449,12 miliar

Jumlah pendapatan tahunan yang dihasilkan oleh industri manajemen manfaat farmasi global. Jumlah ini diperkirakan akan mencapai $735,05 miliar pada 2027.

Kontroversi dan Kekhawatiran Seputar PBM

Seperti sifat bisnisnya yang besar, PBM sering menjadi sasaran gugatan dan pengawasan pemerintah. Sebagai negosiator pihak ketiga, banyak praktik bisnis mereka bersifat tertutup sehingga PBM belum selalu mengungkapkan rebate, diskon, laporan tagihan itemized, atau persentase penghematan yang diteruskan ke perusahaan asuransi.

Apa 3 Manajer Manfaat Farmasi Terbesar?

Drug Channels menandai OptumRX, Express Scripts, dan Caremark sebagai tiga besar. OptumRX dijalankan dan dimiliki oleh UnitedHealth Group. Cigna memimpin Express Scripts, dan Caremark dimiliki dan dijalankan oleh CVS Health.

Bagaimana PBM Mempengaruhi Medicare?

Asosiasi Manajemen Perawatan Farmasi memperkirakan bahwa PBM akan menghemat lebih dari $437 miliar untuk Medicare Bagian D dan penerima manfaatnya selama 10 tahun hingga 2032.

Kesimpulan

Legislatif negara bagian telah mendorong transparansi dan ketentuan pengungkapan yang lebih besar untuk mengatur PBM dengan lebih baik, sekaligus menekan industri agar mengadopsi standar fiduciary duty, yang mewajibkan PBM bertindak demi kepentingan terbaik perusahaan asuransi dan rencana asuransi, serupa dengan kewajiban hukum penasihat keuangan terhadap klien mereka.

Bersama-sama, upaya ini menandakan potensi perubahan regulasi yang dapat mempengaruhi profitabilitas industri PBM di masa depan.