Lebih dari 60% dari asuransi kesehatan jangka pendek memiliki tingkat klaim di bawah 50%

Sebagai pelengkap penting dalam perlindungan kesehatan warga, asuransi kesehatan jangka pendek telah menyentuh ribuan rumah dan menjadi perantara kunci yang menghubungkan perlindungan dasar dengan asuransi komersial. Rasio klaim, adalah ukuran inti yang menilai kualitas perlindungan produk ini, kewajaran harga, dan keberlanjutan operasionalnya. Menurut data tidak lengkap dari wartawan Beijing Business, hingga 8 Maret, sudah ada 132 perusahaan asuransi yang mengumumkan indikator rasio klaim asuransi kesehatan jangka pendek untuk tahun 2025. Secara keseluruhan, rasio klaim industri saat ini tidak tinggi, lebih dari enam puluh persen perusahaan asuransi memiliki rasio klaim tidak lebih dari 50%. Apa saja faktor yang mempengaruhi rasio klaim ini? Apakah semakin tinggi rasio klaim semakin baik? Dan tren apa yang akan muncul di masa depan?

Rasio klaim bukan berarti semakin tinggi semakin baik

Asuransi kesehatan jangka pendek adalah asuransi kesehatan yang dijual oleh perusahaan asuransi kepada individu dengan masa perlindungan satu tahun atau kurang, tanpa ketentuan perpanjangan otomatis. Yang paling dikenal adalah asuransi medis satu juta dan asuransi manfaat rakyat.

Berdasarkan “Pemberitahuan tentang Standarisasi Operasi Asuransi Kesehatan Jangka Pendek”, perusahaan asuransi harus mengungkapkan secara berkala setiap enam bulan di situs resmi mereka indikator rasio klaim komprehensif keseluruhan dari bisnis asuransi kesehatan jangka pendek pribadi. Indikator rasio klaim semester pertama harus diungkapkan paling lambat akhir Juli setiap tahun; sedangkan indikator rasio klaim tahunan harus diungkapkan paling lambat akhir Februari tahun berikutnya.

Menurut data tidak lengkap dari wartawan Beijing Business, saat ini sudah ada 132 perusahaan asuransi yang mengumumkan indikator terkait. Secara keseluruhan, median rasio klaim dari 132 perusahaan ini adalah 42%, dan rata-rata setelah mengeluarkan tiga nilai tertinggi dan tiga nilai terendah adalah 40,72%.

Peneliti khusus dari Bank Su Shang, Fu Yifu, mengatakan kepada wartawan Beijing Business bahwa rasio klaim asuransi kesehatan jangka pendek pertama-tama dipengaruhi oleh desain produk, seperti cakupan perlindungan, deductible, rasio klaim, dan klausul pengecualian yang lebih ketat akan mengurangi tekanan klaim. Kedua, struktur pelanggan dan pengendalian risiko, seperti usia peserta, kondisi kesehatan, dan risiko pekerjaan, berbeda-beda, sehingga probabilitas klaim pun berbeda secara signifikan. Tingkat ketatnya proses underwriting secara langsung menentukan klaim selanjutnya. Selain itu, inflasi biaya medis, perubahan perilaku pengobatan, serta kebijakan pengawasan terhadap asuransi kesehatan juga dapat mendorong fluktuasi biaya klaim dari luar, bersama-sama menentukan tingkat rasio klaim akhir.

Apakah semakin tinggi rasio klaim asuransi kesehatan jangka pendek semakin baik? Tidak selalu demikian. Jika rasio klaim terlalu rendah, itu berarti perusahaan asuransi mendapatkan porsi yang lebih besar dari premi yang dibayarkan oleh tertanggung, sehingga membeli asuransi seperti ini secara prinsip tidak menguntungkan. Sebaliknya, jika rasio klaim terlalu tinggi, perusahaan asuransi mungkin harus menghentikan produk karena tidak menguntungkan, dan produk yang telah dibeli pelanggan selama bertahun-tahun tidak dapat diperpanjang, yang juga merugikan konsumen. Pandangan industri menyebutkan bahwa kisaran rasio klaim yang wajar untuk asuransi kesehatan jangka pendek adalah antara 60% hingga 80%. Tingkat ini cukup untuk memastikan pengalaman klaim yang baik bagi konsumen sekaligus menjaga kestabilan keuangan perusahaan asuransi.

Berdasarkan indikator ini, rasio klaim asuransi kesehatan jangka pendek secara keseluruhan cukup rendah. Saat ini, 86 perusahaan asuransi memiliki rasio klaim tidak lebih dari 50%, yang mencakup 65%. Fu Yifu menyatakan bahwa secara umum, rasio klaim industri yang rendah mencerminkan bahwa asuransi kesehatan jangka pendek masih berada dalam tahap pengendalian risiko yang ketat dan perlindungan yang berhati-hati. Di satu sisi, perusahaan asuransi melakukan underwriting ketat dan pengaturan tanggung jawab yang konservatif demi keuntungan dan keamanan operasional; di sisi lain, terdapat masalah produk yang homogen dan cakupan perlindungan yang tidak cukup inklusif, sehingga pengalaman nyata dari konsumen terbatas.

Bagaimana meningkatkan pengalaman mendapatkan manfaat

Data dari Administrasi Pengawasan Keuangan menunjukkan bahwa premi asuransi kesehatan komersial pada tahun 2025 mencapai 997,3 miliar yuan, masih sedikit di bawah target satu triliun yuan yang diharapkan industri sebelumnya.

Sebagai produk “populer” di pasar asuransi kesehatan saat ini, pentingnya asuransi kesehatan jangka pendek tidak perlu diragukan lagi. Bagaimana agar lebih banyak konsumen menerima asuransi ini, meningkatkan daya tarik pengguna, dan meningkatkan rasio klaim tentu menjadi cara paling langsung.

Para profesional industri memprediksi bahwa dengan terus diarahkan oleh pengawas untuk mengembalikan asuransi ke fungsi perlindungan utama, serta mendorong pengembangan produk yang inklusif, tanggung jawab produk akan secara bertahap dilonggarkan dan cakupan perlindungan akan menjadi lebih luas. Pada saat yang sama, basis pelanggan akan diperluas ke kelompok lansia dan penderita penyakit kronis, ditambah tren kenaikan biaya medis, sehingga pengeluaran klaim diperkirakan akan meningkat secara stabil. Persaingan industri yang semakin ketat juga akan mendorong perusahaan asuransi meningkatkan daya tarik perlindungan dan secara aktif memberikan “diskon”.

Untuk benar-benar meningkatkan pengalaman mendapatkan manfaat bagi konsumen, hanya meningkatkan rasio klaim saja tidak cukup. Fu Yifu menyarankan bahwa produk asuransi kesehatan jangka pendek harus menyederhanakan klausul, memperluas cakupan perlindungan, menurunkan ambang deductible, dan meluncurkan versi yang lebih inklusif agar masyarakat umum lebih mudah mendapatkan perlindungan. Dalam layanan, perlu mengintegrasikan proses pengobatan, menyediakan layanan manajemen kesehatan, reservasi janji, pembayaran rawat inap, dan pengelolaan penyakit kronis sebagai layanan nilai tambah, beralih dari “klaim setelah” ke “pencegahan dan pengelolaan sebelum dan selama proses”. Dalam hal klaim, harus didorong digitalisasi, klaim cepat, dan pembayaran langsung, mengurangi dokumen dan waktu tunggu, serta memastikan transparansi dan kemudahan. Pengendalian risiko harus menggunakan underwriting yang tepat dan anti penipuan sebagai pengganti pembatasan berlebihan, sehingga risiko terkendali tanpa menyulitkan pelanggan normal dalam proses asuransi dan klaim.

Wartawan Beijing Business, Li Xiumei