明確に誘導入院や薬品の転売などの保険詐欺行為を取り締まり、医療保険の新規定が明日から施行される

医療保険制度がますます整備されるにつれて、いくつかの新たな不正請求（保険金詐欺）の手口が次々と出てきています。3月21日、国家医療保険局の副局長ホアン・ファボーは、2021年以来、各級の医療保険部門が協議による処理と行政処分によって累計で医療保険基金を1200億元以上取り戻したと明らかにしました。

いま、一般の人々の「受診費用」と「命を救うための費用」が、新たな監督規則を迎えます——《医療保障基金の使用に関する監督管理条例実施細則》（以下《実施細則》）が、2026年4月1日から施行される予定です。

国家医療保険局は本日の記者発表で、《実施細則》は近年の医療保険の監督管理で見られる、入院を誘導することや医薬品の転売などの目立った保険金詐欺問題に対し、具体的に定義を行い、欺罔行為による保険金詐欺への取り締まりにより明確な法的根拠を提供すると指摘しました。

2021年に公布された《医療保障基金の使用に関する監督管理条例》と比べて、今回の《実施細則》は、定点医薬機関と個人のそれぞれについて、保険金詐欺行為の境界を明確にしています。

《実施細則》は、定点医薬機関およびその職員が、説得、虚偽の宣伝、費用の値引き、追加の財物またはサービスの提供などの方法によって、他人を名義を偽っての受診や購入、または虚偽の受診や購入へ誘導・導くことは、条例に定める「他人の名義を偽った受診や購入、または虚偽の受診や購入を誘導する」場合に当たるとしています。

定点医薬機関およびその職員が、他人が医療保障基金の詐取を目的として名義を偽って受診や購入、または虚偽の受診や購入を行うことを知りながら、それでもなお当該者の受診や購入を協力する場合は、条例に定める「他人の名義を偽った受診や購入、または虚偽の受診や購入を協助する」場合に当たるとしています。

さらに、定点医薬機関が、他人を組織して医療保険を利用した保険金詐欺により医薬品や医療用消耗品を購入させた後、違法に買い取り・販売すること。医薬ではない費用を医療保険基金の清算に組み込むこと。すでに清算済みの費用を再度清算すること、などの5類型の行為も、法に基づき処罰されます。

個人が医療保険カードを使用する行為について、《実施細則》は、他の加入者が定点医薬機関から発行される医薬サービスの証憑や処方箋を根拠に受診・購入して、長期または多回にわたり、特定されない取引相手に基本的な医療保険の薬品を買い取り・販売するなどの6種類の行為は、医療保障基金を詐取する目的があると認定できると明確にしています。

《実施細則》はまた、医療保障の行政部門が基金の監督管理業務の中で、保険金詐欺の組織、医療保険の医薬品の転売、資料の偽造による保険金詐欺などの12類型の、治安管理違反に該当し得る、または犯罪に該当し得る疑いのある行為を発見した場合は、速やかに公安機関へ移送しなければならないと明確にしています。

国家医療保険局が公表した《2025年 医療保障事業発展統計クイックリポート》によると、2025年、全国の医療保険システムは医療保険基金を合計342億元取り戻しました。その内訳は、医療保険の業務執行・審査・照合により278億元を回復し、保険金詐欺を行った機関が1626か所確認され、司法機関へ1678か所を移送し、紀律検査・監督管理機関へ1.9万か所を移送し、衛生健康などの行政部門へ5.9万か所を移送しました。公安機関と共同で医療保険関連の案件3776件を捜査し、犯罪の疑いのある者10357名を検挙しました。スマート監督サブシステムによって医療保険基金の損失30億元を回復しました。2025年、全国で通報に対する報奨金は155.8万元が支給されました。

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編集責任者：曹睿潼