“特药卡”監管強化 無牌“保障”の背後にある産業チェーンを解剖

AIに聞く 無免許の特別薬カード(特薬卡)産業チェーンは、どのように体系的に金融規制を回避できるのか?

中経記者 樊紅敏 北京報道

「特薬カード」「CAR-Tカード」などの権利カード産業チェーンのコンプライアンス上のリスクが、規制当局の関心を引いています。

先日、湖北省の金融監督管理局は「保険業務活動において“特薬カード”などの形式で、被保険者または保険契約者に対し、保険契約上の利益以外の利益を与えることを規範化することに関する注意喚起書」(以下《注意喚起書》)を発出し、「特薬カード」「CAR-Tカード」の形式で被保険者または保険契約者に対し、保険契約上の利益以外の利益を与えることを厳禁しています。また、特薬などの権利カードの提供主体は第三者機関であり、金融業務の経営資格を取得していないこと、関連製品は保険商品の約款設計および支払責任を模倣しており、消費者と第三者機関ならびに保険会社との間の紛争を招きやすいと指摘しています。

これは規制当局が初めてこの問題で文書を出したわけではありません。早くも2024年11月には、河南省の金融監督管理局が同様の文書を出しています。2025年には、広東省の「3・15」夜間番組でも、保険を買うと「特薬カード」を贈り、コミッション(紹介料)を還流する罠が暴露されました。

『中国経営報』の記者による最近の調査では、医薬企業、ヘルスケア・テック系企業、保険機関、独立販売会社などの複数の当事者が共同で特薬権利カードの産業チェーンを構築していることが分かりました。

取材に応じた業界関係者によると、特薬などの権利カードは現行の法的枠組みの中ではグレーゾーンにあり、直接には保険業務として認定しにくい一方で、保険に類似した明確な特性も備えています。その背後には、コンプライアンス、支払い(履行)、権利主張(救済)などのリスクが潜んでいます。現在、部分的な地方規制当局がリスクの注意喚起を出しているのみであるため、市場には様子見の期間が残されています。

保険の論理を極めて高度に模倣

「ご存知のとおり、上記の注意喚起書は湖北監督管理局が“3・15”期間中に管轄内のすべての保険機関に対して統一的に発出した内部文書で、業界全体の規範的な運営を導くことを目的としています。なお、当社は湖北局の直轄管轄機関であるため、文書の送付対象においてもその立場にあります」と、湖北省の直轄管轄保険機関の担当者が記者に語りました。

これは、地方の規制当局が特薬などの権利カード問題について明確に態度を示した2回目です。2024年11月、河南省の金融監督管理局は管轄内の保険機関に対し、「保険業務活動において“特薬カード”などの形式で、保険契約者または被保険者に対し保険契約上の利益以外の利益を与えることを禁ずる通知」(以下《通知》)を発出し、管轄内の人身保険会社に対し、保険業務活動において特薬などの権利カードの形式で保険契約者または被保険者に保険契約上の利益以外の利益を与えることを禁じるよう求めました。

注目すべき点として、湖北省の金融監督管理局および河南省の金融監督管理局の前述の規制文書はいずれも、特薬などの権利カードの提供主体が第三者機関であり、当該主体は金融業務の経営資格を取得していないこと、関連製品が保険商品の約款設計および支払責任を模倣しており、消費者と第三者機関ならびに保険会社との間の紛争を招きやすいことに言及しています。

「特薬」とは一般に、希少疾患や重大疾病の高額な特効薬物を指し、通常は一般的な公的医療保険での償還の対象外であるか、償還割合が非常に低いことが多いものです。「CAR-T」は、新型のがん免疫細胞治療法で、価格も同様に高額です。

記者が把握した、10年有効の販売価格が398元の「特薬カード」の例では、その約束する薬剤サービスの保障範囲は国内特薬90種類、海外特薬30種類を含むとされています。特薬の直払い(ダイレクトペイ)面では、本製品の年間上限額は国内特薬200万元、海外特薬100万元、CAR-T療法120万元……合計450万元です。さらに、この「特薬カード」の設計には、薬剤範囲、年齢範囲、待機期間、健康申告、直払いの割合なども含まれており、形態としては保険商品に類似しています。

記者の調査によれば、特薬などの権利カードの産業チェーンの上流・下流には少なくとも、医薬企業、ヘルスケア・テック系企業、第三者販売機関、保険機関などが含まれます。そのうち、医薬企業は信用補強(クレジットの裏付け)と医薬資源を提供します。ヘルスケア・テック系企業は、権利カードおよび健康管理サービスの提供主体です。第三者販売機関は、保険機関を含む機関や自然人に対して主に販売します。保険機関は、保険業務活動において特薬などの権利カードの形式で、保険契約者または被保険者に対し保険契約上の利益以外の利益を与えます。

具体例として、記者が入手したあるオリジナル薬系の「特薬カード」関連資料によると、本製品は「ヘルスケア・テック・グループ」という名称の企業が健康管理サービスを提供しており、協力機関には医薬業界の国有中央企業と、保険業界の国有中央企業が1社ずつ含まれています。同ヘルスケア・テック・グループは、上記の医薬業界国有中央企業の傘下の1社と「特薬権利カード業務提携契約」を締結することで、当該医薬中央企業の傘下子会社が「商保特薬権利カード領域で唯一の公的に認可されたサービス事業者」の資格を持つことを得ました。そして、上記の保険業界国有中央企業との提携に関して、同ヘルスケア・テック・グループの公式カスタマーサービスの説明によれば、当該オリジナル薬系「特薬カード」は当該保険業界国有中央企業のチャネルのカードであり、その多くは当該保険業界国有中央企業が販売しています。

「機能構造の観点から見ると、“特薬カード”のリスク分散メカニズム、約款の模倣、支払い責任の設計は、保険ロジックを極めて高度に模倣しています。“保険法”第2条では、保険を『資金を集中し、リスクを分散し、損失に対して補償を与える』制度的配置として定義しています。“特薬カード”の運用メカニズムはこれと高度に一致しています」と、易誠保険ブローカーのゼネラルマネージャー兼CMOの趙亜鵬(ちょう・あほう)は取材時に述べました。

趙亜鵬氏の見解では、「特薬カード」は直接には保険業務として認定することもできません。というのも、通常「サービス提供の約束」や「商品の事前予約」として包装されており、消費者が購入しているのは、リスク移転の契約ではなく、薬剤サービスの事前に固定された権利だからです。これは形式上、“保険法”の適用範囲を回避しています。仮に「違法な保険業務経営」と認定するには、“保険法”第89条および「違法な金融機関および違法な金融業務活動の取締り方法」に基づく必要がありますが、現時点では最高人民法院または最高検察院レベルの司法解釈で、この種の製品を明確に当該枠に組み込むことはまだありません。金融部門はライセンスを持つ保険機関に対してしか制約できず、無免許の第三者ヘルスケア・テック企業に対する直接的な処罰権は限定的です。市場監督当局、公安など複数の部門との連携が必要になります。」

首都医科大学 国家医保研究院の元副研究員・仲崇明氏も、同様の見方をしています。「特薬などの権利カードは保険とは呼ばれていないが、幅広い健康体・ノンスタンダード(標準外)顧客層に浸透し、さらに価格決定ロジックにも保険の内包があるなら、金融監督も同時に受け入れるべきです。ただし法律上の提供主体は金融ライセンス資格を取得していません。」

体系的に規制を回避

2024年に河南省の金融監督管理局が発出した《通知》から、2025年に広東省の「3・15」夜間番組が「保険を買うと特薬カードがもらえて、リベート(紹介料)が返ってくる罠」を暴露し、さらに湖北省の金融監督管理局が《注意喚起書》を発出するまで、連続3年にわたり、規制当局と世論の監督プラットフォームはいずれも特薬などの権利カードに対してリスクの警告を出しています。では、特薬などの権利カードの産業チェーンの背後には、いったいどのようなリスクが潜んでいるのでしょうか?

湖北省の金融監督管理局および河南省の金融監督管理局の発出した規制文書を見ると、警告されているリスクは主に2層あります。第一に、保険契約者または被保険者に対して、保険契約上の約定以外の利益を与えている疑い。第二に、消費者と第三者機関、そして保険会社の間で紛争が生じやすいことです。

業界関係者の見方では、保険業界における製品販売過程でのマーケティング上の誇大な売り文句や販売誘導によって、消費者が「カード贈呈」が保険の保障であると誤解し、本来不要な主保険を“贈り物”目当てで購入してしまうことで、その後の消費者と第三者機関、保険会社との間の紛争につながる隠れた問題が生まれています。

北京外国語大学 イノベーション&リスク管理研究センターの副主任である龍格(りゅう・かく)氏は、記者に対し次のように述べました。多くの保険機関が「特薬カード」を、見込み客獲得や既存顧客の維持のための経営手段として贈呈しています。数十万元規模の保障上限という高い魅力を利用し、獲得の難度を下げ、顧客の粘着性(離れにくさ)を高めています。しかし、特薬そのものはがん、希少疾患などの重篤で大きな疾病にのみ対応しており、適用対象の母集団がそもそも小さいうえ、これらの疾病の発症率と、対応する特薬の実際の使用率が重なると、実際に使われる確率は極めて低いのです。

趙亜鵬氏は、特薬などの権利カードの背後に潜む主なリスクとして、以下の点を挙げています。第一に、履行(支払い)リスクです。提供主体は通常、軽資産型のヘルスケア・テック企業で、事業規模が小さく、資本金が薄く、精算(アクチュアリー)を支える裏付けがありません。一部の特薬は治療1コースの費用が数十万元から百万元にまで及ぶことがあり、損害支払いが集中して発生した場合、提供主体の支払い能力への圧力は極めて大きくなります。第二に、権利主張リスクです。「三つの責任なし(誰も責任を取らない)地帯」が生じ、販売会社が逃げてしまい、金融監督管理局には直接の執行権限がなく、市場監督管理局はそれを一般的な商事紛争として扱います。第三に、市場の生態系の破壊です。「特薬カード」が実質的なリベート返還に使われ、保険商品の競争ルールを歪めます。保険会社間で内向きの競争(“内巻き”)が発生し、権利カードを送らなければ事業拡張が難しくなり、送ればコンプライアンス上のリスクに直面します。これは実質的に「報行合一」などの規制政策を体系的に回避することです。

第三者のヘルスケア・テック系企業の業務はどこへ行くのか?

規制当局が繰り返しリスクを警告し、保険機関が保険消費者に対して特薬などの権利カードを贈呈することを停止させたにもかかわらず、市場状況を見る限り、特薬などの権利カードの産業チェーンが断ち切られたわけではありません。市場で見られる特薬などの権利カードの推奨資料では、「高齢化の進行」「国民の医療費が高すぎる」「オリジナル薬は償還されず、買えず、見つからない」といった内容がいずれも強調されています。

「消費者の本当のニーズは客観的に存在します。革新的な特薬は価格が高く、医保のカバー範囲も限られているため、消費者には低コストの方法で特薬の保障を得たいという需要が確かにあります。権利カードはある程度、こうした市場の実需に対する応答です。」と趙亜鵬氏は述べました。

特薬などの権利カード産業チェーンに参加する機関の観点から、趙亜鵬氏は、保険業界の競争が「差別化の切り札」への需要を押し出したのだと考えています。重病保険(重疾险)と医療保険(医疗险)は同質化が深刻で、保険会社は製品機能において差別化をする必要があります。「特薬カード」はちょうど「高額特薬の保障」という市場の空白を埋めているのです。

「特薬カード」を使って「前払いで顧客を囲い込む(ロックする)」ことは、販売チャネルを前もって確保できるだけでなく、保険の贈呈品という形式によって、直接的な商業プロモーションのコンプライアンス上の制限を回避できます。一方、ヘルスケア・テック系企業の本質は「健康サービスの仲介業者」をしていることであり、規制の狭間で中間マージンを得ています。違反コストは非常に低くなります。

では、この需要に合うコンプライアンス化の道筋はどこにあり、また「特薬カード」産業チェーンの将来はどうなるのでしょうか?

「将来のコンプライアンスの方向性は、実質的に2つしかありません。すなわち、特薬の保障を明確な責任として、正規の保険契約に書き込むか、あるいはそのモデル全体が整理され淘汰されるかです。最終的に、ライセンスでの経営と、契約の透明性こそが唯一の行き先です。」と龍格氏は述べました。

趙亜鵬氏の見解では、コンプライアンス化の方向性は第一に、販売に適した薬剤費用保険を開発し、独立販売はこれを「付加保険」の規制枠組みに組み込むことです。第二に、特薬保障を「医療保険の付加特薬責任」に組み込み、保険会社に対し、特薬の権利を保険契約の約款条項として直接書き込み、精算と準備金管理の下で統一的に扱うよう求めることです。「そのうち第二のコンプライアンス経路は、第三者のヘルスケア・テック企業という中間層を徹底的に取り除き、現行産業チェーンへの衝撃が最大となる一方で、消費者保護としては最も徹底されます。」

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