国家医保局は不正請求に「レッドライン」を引く：被保険者にこれらの状況があれば罰則対象となる

本日（1日）、《医療保障基金の使用に関する監督管理条例の実施細則》が施行される。薬の転売・回流、医療保険薬の付け替え、虚偽の受診などの詐欺による医療保険金の不正取得行為は重点的に取り締まられる。

《実施細則》によれば、重点的に取り締まるのは、指定医療・医薬機関が「車で迎え入れて車で送る、費用を減免する、謝礼を渡す、米や麺・油などを贈る」といった方法で保険金を詐取する問題である。

国家医療保険局の基金監督部の部長、顧栄：指定医療・医薬機関が説得や虚偽の宣伝を通じて、違反して費用を減免し、追加の財物またはサービスを提供するなどの方法で、他人に他人名義での受診または虚偽の受診による薬の購入を行わせ、誘導する場合は、詐欺による医療保険金の不正取得（騙取保険金）と認定できる。個人が同実施細則の第三十二条第二項に規定するところにより、他人が詐欺による医療保険金の不正取得行為を行っていることを知りながら、なおその組織する違法行為に参加し、贈与された財物による費用減免、または追加サービスの提供を受けた場合は、詐欺による医療保険金の不正取得として処罰できる。

指定医療・医薬機関が他人を組織して、医療保険を使った騙取によって薬品や医療用消耗品を購入させ、その後の違法な買い取り、販売などの状況は、いずれも「他人名義での受診または虚偽の受診による薬の購入」の状況として処罰され、騙取した金額の2倍以上5倍以下の罰金を科す。医療保険基金の使用に関係する医薬サービスに関する所管責任部門を6か月以上1年以下停止する。

指定医療・医薬機関が規定どおりに薬品・消耗品のトレーサビリティコードを使用し、是正しない場合は、1万元以上5万元以下の罰金。

被保険者に以下の状況がある場合も、処罰される：

本人の同一の医薬費を、医療保障の事務取扱機関に対して2回以上申告し、医療保障待遇を享受すること。

労災保険基金の支払い済み、または第三者が負担した医薬費について、医療保険基金の精算として申告し、医療保障待遇を享受すること。

本人の医療保険の証憑を長期間他人に使用させ、現金、有形物、またはその他の違法な利益の返還を受けること。

国家医療保険局の基金監督部の部長、顧栄：薬の行商人などの職業的な騙取者が、長期または複数回にわたり、特定されていない取引相手に対して医療保険薬品を買い取り・販売する場合は、詐欺による医療保険金の不正取得を目的として存在すると認定できる。被保険者が、医療保険基金がすでに支払った薬品、医療用消耗品、医療サービスの各項目などを転売する場合は、条例に規定する転売薬品行為に該当すると認定できる。

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責任編集：曹睿潼