医療保険制度の継続的な整備に伴い、いくつかの新しい不正請求（詐欺による保険金の不正取得）手口が次々と出現している。3月21日、国家医療保障局の副局長である黄華波は、2021年以来、各級の医療保障部門が協議による処理と行政処分を通じて累計で医療保険基金を1200億元超回収してきたと明らかにした。いま、一般市民の「受診費」と「命を救うための資金」が監督に関する新たな規則を迎える——《医療保障基金使用監督管理条例実施細則》（以下《実施細細則》）が2026年4月1日から施行される予定だ。国家医療保障局は本日開催の記者発表会で、《実施細則》は近年の医療保険の監督において見られた、入院を誘導する行為、医薬品の転売などの突出した詐欺による保険金の不正取得問題に対し、具体的な定義を行い、不正請求（詐欺による保険金の不正取得）への取り締まりにより明確な法的根拠を与えたと述べた。2021年に発表された《医療保障基金使用監督管理条例》と比べて、今回の《実施細則》はそれぞれ、指定医療・薬局機関と個人について、詐欺による保険金の不正取得行為の境界を明確にした。《実施細則》は、指定医療・薬局機関およびその職員が、説得、虚偽の宣伝、費用の減免、追加の財物またはサービスの提供などの手段によって、他人を名義貸しによる受診・購入または虚偽の受診・購入へ誘い、導いた場合は、「他人を名義貸しによる受診・購入または虚偽の受診・購入へ誘導する」事由として条例で定める場合に該当するとしている。指定医療・薬局機関およびその職員が、他人が医療保障基金を詐取する目的で名義貸しまたは虚偽の受診・購入を行うことを知りながら、なおその受診・購入を支援した場合は、「他人を名義貸しによる受診・購入または虚偽の受診・購入へ支援する」事由として条例で定める場合に該当するとしている。さらに、指定医療・薬局機関が、他人を組織して医療保険を利用した詐欺による保険金の不正取得で薬品・医療用消耗品を購入させた後に不法に買い取り・販売すること、非医薬費を医療保険基金の清算に組み入れること、すでに清算した費用を再度清算することなどの5類型の行為も、法律に基づいて処罰の対象となる。個人が医療保険カードを使用する行為について、《実施細則》は、他の加入者が指定医療・薬局機関から発行した医薬サービスの明細書や処方箋により受診・購買を行い、その後、長期または複数回にわたり、不特定の取引相手に基本的な医療保険の医薬品を買い取り・販売するなどの6種類の行為は、医療保障基金を詐取する目的があるものとして認定できると明確にしている。《実施細則》はまた、医療保障の行政部門が基金の監督業務の中で、詐欺による保険金の不正取得を組織すること、医療保険の医薬品を転売すること、資料を偽造して詐欺を行うことなど、治安管理違反に該当する可能性がある、または犯罪に該当する可能性がある12類型の疑わしい行為を発見した場合は、速やかに公安当局へ移送しなければならないと定めている。国家医療保障局が公表した《2025年 医療保障事業発展統計速報》によると、2025年には全国の医療保険システムにおいて医療保険基金が合計342億元回収され、そのうち、医療保険の事務執行・審査・照合によって挽回されたのは278億元、不正請求（詐欺による保険金の不正取得）を行ったことが判明した機関は1626機関、司法機関へ移送されたのは1678機関、規律検査・監督当局へ移送されたのは1.9万機関、衛生健康などの行政部門へ移送されたのは5.9万機関だった。さらに、公安当局と共同で医療保険事件3776件を捜査し、犯罪容疑者10357名を拘束した。スマート監督サブシステムによって医療保険基金の損失30億元も挽回した。2025年には、全国で通報に対する報奨金が合計155.8万元支給された。
医療保険の新規規定が明日から施行される中、誘導入院や薬品の転売などの保険詐欺行為を明確に取り締まる
医療保険制度の継続的な整備に伴い、いくつかの新しい不正請求（詐欺による保険金の不正取得）手口が次々と出現している。3月21日、国家医療保障局の副局長である黄華波は、2021年以来、各級の医療保障部門が協議による処理と行政処分を通じて累計で医療保険基金を1200億元超回収してきたと明らかにした。
いま、一般市民の「受診費」と「命を救うための資金」が監督に関する新たな規則を迎える——《医療保障基金使用監督管理条例実施細則》（以下《実施細細則》）が2026年4月1日から施行される予定だ。
国家医療保障局は本日開催の記者発表会で、《実施細則》は近年の医療保険の監督において見られた、入院を誘導する行為、医薬品の転売などの突出した詐欺による保険金の不正取得問題に対し、具体的な定義を行い、不正請求（詐欺による保険金の不正取得）への取り締まりにより明確な法的根拠を与えたと述べた。
2021年に発表された《医療保障基金使用監督管理条例》と比べて、今回の《実施細則》はそれぞれ、指定医療・薬局機関と個人について、詐欺による保険金の不正取得行為の境界を明確にした。
《実施細則》は、指定医療・薬局機関およびその職員が、説得、虚偽の宣伝、費用の減免、追加の財物またはサービスの提供などの手段によって、他人を名義貸しによる受診・購入または虚偽の受診・購入へ誘い、導いた場合は、「他人を名義貸しによる受診・購入または虚偽の受診・購入へ誘導する」事由として条例で定める場合に該当するとしている。
指定医療・薬局機関およびその職員が、他人が医療保障基金を詐取する目的で名義貸しまたは虚偽の受診・購入を行うことを知りながら、なおその受診・購入を支援した場合は、「他人を名義貸しによる受診・購入または虚偽の受診・購入へ支援する」事由として条例で定める場合に該当するとしている。
さらに、指定医療・薬局機関が、他人を組織して医療保険を利用した詐欺による保険金の不正取得で薬品・医療用消耗品を購入させた後に不法に買い取り・販売すること、非医薬費を医療保険基金の清算に組み入れること、すでに清算した費用を再度清算することなどの5類型の行為も、法律に基づいて処罰の対象となる。
個人が医療保険カードを使用する行為について、《実施細則》は、他の加入者が指定医療・薬局機関から発行した医薬サービスの明細書や処方箋により受診・購買を行い、その後、長期または複数回にわたり、不特定の取引相手に基本的な医療保険の医薬品を買い取り・販売するなどの6種類の行為は、医療保障基金を詐取する目的があるものとして認定できると明確にしている。
《実施細則》はまた、医療保障の行政部門が基金の監督業務の中で、詐欺による保険金の不正取得を組織すること、医療保険の医薬品を転売すること、資料を偽造して詐欺を行うことなど、治安管理違反に該当する可能性がある、または犯罪に該当する可能性がある12類型の疑わしい行為を発見した場合は、速やかに公安当局へ移送しなければならないと定めている。
国家医療保障局が公表した《2025年 医療保障事業発展統計速報》によると、2025年には全国の医療保険システムにおいて医療保険基金が合計342億元回収され、そのうち、医療保険の事務執行・審査・照合によって挽回されたのは278億元、不正請求（詐欺による保険金の不正取得）を行ったことが判明した機関は1626機関、司法機関へ移送されたのは1678機関、規律検査・監督当局へ移送されたのは1.9万機関、衛生健康などの行政部門へ移送されたのは5.9万機関だった。さらに、公安当局と共同で医療保険事件3776件を捜査し、犯罪容疑者10357名を拘束した。スマート監督サブシステムによって医療保険基金の損失30億元も挽回した。2025年には、全国で通報に対する報奨金が合計155.8万元支給された。