国営医療保障局は医療保険基金監督の新規則を解説：「詐欺的な保険詐欺に“レッドライン”を引く」

医療保険基金は、国民の「受診費用」「命を救うお金」であり、医療保険基金の安全を守ることには重要な意味があります。国家医療保障局が公表した『医療保障基金の使用に関する監督管理条例施行細則』は4月1日から施行され、基金の監督における「レッドライン」をさらに具体化します。

なぜ施行細則を制定するのですか？施行細則にはどのような内容がありますか？国家医療保障局は3月31日に記者発表会を開催して解説し、社会の懸念に回答しました。

基金監督のきめ細かな水準を高める

「過去5年間に、各級の医療保障部門が回収した医療保険資金は約1200億元であり、基金監督業務の成果は顕著です。」と国家医療保障局の副局長、黄華波氏は述べました。同時に、医療保険の支払い方式改革、長期介護保険制度の推進なども新たな監督課題をもたらしており、医療保険基金監督の執行実務で直面する問題や困難も解決される必要があります。

今回施行される施行細則は全5章46条で、基金の使用、監督管理、法律上の責任などの面から詳細な規定を定めています。『医療保障基金の使用に関する監督管理条例』をさらに充実させ、基金監督のための、より実行可能性の高い法制度上の根拠を提供するものです。

たとえば、医療保険の支払い方式改革で発生した「高額な編入・不正請求（いわゆる高編高套）」「入院の分割」「費用の転嫁」などの監督上の難所について、施行細則は基金損失の認定、基金損失の時点の認定、基金損失の計算方法などを明確にしました。

医療保険基金の監督には、協議上の対応、行政処分、刑事責任の追及など複数の段階が関係します。黄華波氏は、その中にある職責の重複や連携の不十分さといった「詰まり（障害）」の問題について、施行細則は権限と責任の境界および連携プロセスを明確化し、医療保険基金監督の効率と法治化水準を高めると述べました。

処分の面では、施行細則は寛厳相済の原則を堅持し、「一律に切る（画一的に厳罰）」ことを排し、軽微は不処分とする適用基準や、初回違反には慎重に処分する取扱いを明確にしています。たとえば、初めて違法を行い、害悪の結果が軽微であり、かつ適時に是正した場合は、行政処分を行わないことができます。

詐欺による保険不正（いわゆる騙保）の2大類型を重点的に取り締まる

国家医療保障局の基金監督司の司長、顧栄氏は、今回の施行細則では、「車で迎え車で送り（車接車送）、費用の減免、薬の提供に合わせた米や麺、油などの贈呈」といった方法による詐欺による保険不正の問題、ならびに医薬品の転売や、不法な取引による「リフロー薬（回流薬）」の売買といった問題を重点的に取り締まると説明しました。

施行細則は、定点医薬機関が説得、虚偽の宣伝、違反による費用の減免、追加の財物またはサービスの提供などの方法によって、他人を名義貸しまたは虚偽の受診・購入に誘導・助長した場合、それを欺罔による保険不正（詐欺による保険不正）として認定できることを明確にしています。

被保険者の立場として、他人が詐欺による保険不正の行為を行っていることを知りながら、それにより組織された、医療保険基金の使用に関わる活動に参加し、贈与の財物、費用の減免、または追加サービスの提供を受ける場合は、欺罔による保険不正として処罰できます。

「リフロー薬」の混乱に対して、施行細則は明確に定義しています。たとえば、被保険者が医療保険基金で支払われた医薬品、医用消耗品、医療サービス項目などを転売する場合、医薬品の転売行為として認定できます。

「リフロー薬」を転売する薬問屋などの職業的な詐欺による保険不正者は、どのように認定されるのですか？と顧栄氏は、個人が、特定されていない取引相手に対して、長期または複数回にわたり基本的な医療保険の医薬品を買い付けて仕入れ・販売する場合は、詐欺による保険不正を目的とすると認定できると述べました。

「被保険者1人が同時に十数枚の医療保険証書を持って定点医薬機関に受診し、薬を処方させ、定点医薬機関の職員が明らかな異常を発見した後も、身分情報を照合せず、あるいはその“手助け”をした場合も、詐欺による保険不正として認定できます。」と顧栄氏は述べました。なお、薬のトレーサビリティコードは、医療保障部門が執行・立証する際の根拠として使用できます。

さらに、施行細則は、個人による医療保険基金の違法・不正な使用に関する一般的な状況も詳細に明確化しています。重複して給付を享受すること、他人の医療保険給付を享受すること、自分の医療保険証書を貸し出して不法に利益を得ること、虚偽の事実をでっち上げて各種の医療保険給付を騙し取ることなどです。

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責任者：石秀珍 SF183