国営医療保障局は医療保険基金監督の新規則を解説：「詐欺的な保険詐欺に“レッドライン”を引く」

医療保険基金は、人民大衆の「受診費」「命を救うお金」であり、医療保険基金の安全を守ることには重要な意義があります。国家医療保険局が公表した《医療保障基金の使用に関する監督管理条例実施細則》は4月1日から施行され、基金監督の「レッドライン」をさらに具体化します。

なぜこの細則を制定する必要があるのですか？細則にはどのような内容が含まれていますか？国家医療保険局は3月31日に記者会見を開いて解説し、社会の懸念に対応しました。

基金監督の精緻化水準を引き上げる

「過去5年間において、各級の医療保険部門が回収した医療保険資金は約1200億元に上り、基金監督の取組の成果は顕著です。」国家医療保険局副局長の黄華波氏は、同時に、医療保険の支払方式の改革や、長期介護保険制度の推進なども新たな監督の課題をもたらしており、医療保険基金監督の執行実務で直面している問題や困難もまた解決が必要だと述べました。

今回施行される細則は全5章46条で、基金の使用、監督管理、法律上の責任などの面から具体的な規定を設けており、《医療保障基金の使用に関する監督管理条例》の一層の整備であり、基金監督のための、より実行可能性の高い法的制度の根拠を提供するものです。

たとえば、医療保険の支払方式の改革で生じた高い編成・高套（過剰請求）、入院の分解、費用の転嫁などの監督上の難点に対し、細則は基金損失の認定、基金損失の時点の認定、ならびに基金損失の計算方法などを明確にしました。

医療保険基金監督には、協定の処理、行政処分、刑事の追及など複数の段階が関わります。黄華波氏は、その中で責務の交差や連携の不十分さなどの「詰まり」問題に対し、細則は権限と責任の境界、および連携のプロセスを明確にして、医療保険基金監督の有効性と法治化水準を向上させると述べました。

処罰の面では、細則は「寛厳相済」（寛大と厳格の適切な調和）を堅持し、「一律の切り捨て」を排し、軽微で不処罰とする適用基準や、初犯で慎重に処分する取扱い方法などを明確にしました。初めて違法を行い、危害の結果が軽微で、かつ速やかに是正した場合は、行政処分を行わないことができます。

重点的に2種類の詐欺的保険金不正受給（騙保）行為を取り締まる

国家医療保険局基金監督司の司長の顧栄氏は、今回の細則では、「車で乗せて車で送り届ける」「費用を減らすことで控除する」「薬を買うと米や麺類、油などを贈る」といった方法で行う騙保問題、ならびに医薬品の転売、違法な「回流薬」取引などの問題を重点的に取り締まると紹介しました。

細則は、定点の医薬機関が説得、虚偽の宣伝、不適切な形での無料・値引き提供、追加の財物またはサービスの提供などの方法によって、他人を名義貸しや虚偽の受診・購入へと誘導・教唆した場合、詐欺的保険金不正受給（欺诈骗保）として認定できると明確にしています。

被保険者（加入者）に関しては、自分が他人による騙保行為を明確に知りながら、それが組織する、医療保険基金の使用に関わる活動に参加し、贈与の財物、費用の減免、または追加のサービスを受け取る場合、欺诈骗保として処罰できます。

「回流薬」の混乱した実態（カラクリ）に対して、細則は明確に線引きを行っています。たとえば、被保険者が、医療保険基金がすでに支払った薬品、医療用消耗品、医療サービス項目などを転売する場合、薬品の転売行為として認定できます。

「回流薬」を転売する薬の仲買人などの職業的騙保人はどのように認定されるのですか？顧栄氏は、個人が、不特定の取引相手に対して、長期的または複数回にわたり基本的な医療保険の薬品を買い付け、販売している場合、欺诈骗保を目的とするものとして認定できると述べました。

「ある被保険者が、同時に十数枚の医療保険の証明書を手に持って定点の医薬機関に受診し、処方を受ける。定点の医薬機関の職員が明らかな異常を見つけた後も、身分情報を確認せず、あるいはその“手助け”をしている場合も、騙保として認定できます。」顧栄氏は、薬品のトレーサビリティ（追跡）コードは、医療保険部門が執行・立証するための根拠として使うことができると述べました。

さらに、細則は、個人による医療保険基金の違法・不適切な使用に関する、よくある形態についても細かく明確化しました。重複して給付を受けること、他人の医療保険給付を受けること、自分の医療保険の証明書を貸し出して不正に利益を得ること、虚偽の事実で各種の医療保険給付をだまし取ることなどが含まれます。

（出所：中国証券報）