短期入院患者のケースの95%以上を疾病別に支払うことを基本的に実現し、分類案3.0が導入される中、次の改革の焦点は何か？

ほぼ短期入院病例の95%以上を疾病別に支払うことを基本的に実現！グループ化方案3.0が間もなく登場、次の改革の焦点は何か？

2025年医療保障事業発展統計速報を国家医療保障局が3月16日に発表。

速報によると、2025年末までに疾病別支払い2.0版のグループ化方案がすべての統一地域で実施され、全国レベルで短期入院病例の95%以上を疾病別に支払うことを基本的に達成し、入院統一基金の疾病別支払いは80%以上をカバーしている。

国家医療保障局は2019年から「疾病別支払い」方式の改革を推進している。昨年12月、北京で全国医療保障作業会議が開催され、2026年には疾病別支払い3.0版のグループ化方案を発表することを明らかにした。

経験豊富な医療保障専門家の田浩伶は3月16日に《每日経済ニュース》の記者のインタビューに答え、「疾病別支払いがほぼ全ての範囲で実現した後、改革は『柱を立てる』段階から『全面施工』の深みへと進んでいる」と述べた。

田浩伶：各地の支払い基準差をさらに縮小する必要がある

疾病別支払いがほぼ全ての範囲で実現した後、次の改革の焦点は何か？

田浩伶は《每日経済ニュース》の記者に対し、「次の段階の核心は『質と効率の向上』を全面的に推進し、四つの側面に重点を置くことだと考える」と述べた。

第一に、協力を深化させ、地域の壁を打破すること。2.0版のグループ化方案の実施を基盤に、次の重点は支払い政策の地域協調と詳細化を推進することだ。特に異地医療に対して、各地の支払い基準差をさらに縮小し、「同城化」待遇を実現し、人の流動と階層的診療を支援する。現在、より詳細な3.0版のグループ化もより科学的な測定と検証の中で進められている。

第二に、シナリオを拡張し、外来診療の不足を補うこと。現在の改革は主に短期入院をカバーしているが、今後は外来診療や長期ケアへの拡大を加速し、人数単位の支払いと慢性疾患管理の連携、長期ケア保険とサービスの質の連動を模索し、全疾病過程・全周期の保障体系を構築する。

第三に、デジタルと知能を活用し、監督モデルをアップグレードすること。ビッグデータとAI（人工知能）技術を利用し、従来の経験に基づく推算からリアルタイムで先を見据えたインテリジェント監視へと移行させる。動的調整メカニズムを確立し、新薬や新技術に迅速に対応し、支払い基準と臨床の発展を同期させる。

第四に、価値を導き、医療・医療保険・医薬の三医（医療、保険、医薬）の共赢を実現する。改革は単なる「コスト抑制ツール」から「価値医療」の導きへと変わる。特例単議や除外支払いなどのメカニズムを完善し、医療機関の質向上とコスト管理を促し、医療保障、医療、患者の三者の共赢を目指す。

昨年、不正行為通報を通じて医療保障基金274億元を回収

加入者数の観点から、2025年末までに基本医療保険の加入者数は1億3306万814人に達し、前年同期比で406万人増加し、加入率は95%となった。労働者医療保険は3885万607万人、住民医療保険は9421万208万人。

収支状況を見ると、2025年の基本医療保険基金（出産保険含む）の総収入と総支出はそれぞれ35873億1100万元と30009億3800万元で、前年よりそれぞれ1063億3160万元と333億4600万元増加した。

労働者基本医療保険基金（出産保険含む）の収入は24646億7100万元で、そのうち統一基金の収入は18317億6600万元。基金の支出は19352億3100万元で、そのうち統一基金の支出は13574億1700万元。

都市と農村の住民基本医療保険基金の収入は11226億4000万元、支出は10657億7000万元。

医療保障基金の監督面では、2025年に全国の医療保障システムは合計342億元の基金を回収し、そのうち医療保障事務の監査と検査で278億元を回収、詐欺や不正請求の疑いのある医療機関は1626件を確認し、司法機関に1678件を移送、紀律監察機関には1万9000件、衛生健康等の行政部門には5万9000件を移送した。公安と連携し、医療保障案件を3776件捜査し、犯罪容疑者は1万357名を逮捕した。スマート監督サブシステムを通じて医療保障基金の損失30億元を回収した。

2025年、全国で通報報奨金は合計15.58万元が支給され、通報を通じて医療保障基金は27.4億元を回収した。