医療保険の疾病別支払いグループ化方案3.0版は7月に発表予定

我が国の医療保険支払い方式改革はさらなるアップグレードを迎え、DRG/DIP 3.0版のグループ化方案は7月に発表され、最短で2027年1月に全国で実施される見込みです。

3月19日、国家医療保障局は疾病別支払いグループ化方案3.0版の調整状況を紹介する会議を開催しました。第一财经の記者はこの会議で、2025年7月に国家医療保障局がDRG/DIPグループ化方案3.0版の調整作業を開始し、現在第1段階の臨床検証結果がまとまったことを知りました。

国家医療保障局医薬管理司司長の黄心宇は、調整は臨床意見が集中している年齢、併存症・合併症などの影響要因に焦点を当て、年齢細分化、左右対称/多部位手術、産科グループ、悪性腫瘍の放射線化学療法、複合手術などのグループ化ルールを目的に応じて改善し、DRGは主にコアグループと細分化グループを調整し、DIPは主にコア疾患庫を調整するとともに、将来的なDRG/DIPの融合発展を見据え、関連技術基盤の調整と連携をしっかり行うと述べました。

今年の政府活動報告では、医療保障支払い方式の深化を提案しています。『医療保障疾病別支払い管理暫行办法』に基づき、国家は疾病グループ化方案の動的調整メカニズムを確立し、原則として2年ごとに疾病グループ化を調整し、その結果を当年7月末までに発表することになっています。

2024年7月、国家医療保障局は疾病別支払いグループ化方案の2.0版を発行し、2020年に発表された1.0版を調整・最適化しました。2年ごとの調整サイクルに従い、今年は疾病グループ化方案の調整年となり、調整後の方案は2027年1月に正式に実施される見込みです。

3.0版調整の根拠と内容

2019年以降、我が国は疾病グループ（DRG）支払いと疾病値（DIP）支払いを基にした支払い方式改革の試行を開始し、現在では基本的に統一された地域、条件を満たす医療機関、入院疾病、基金支出の四つの「全カバー」を実現しています。

2025年7月、国家医療保障局は疾病支払い3.0版のグループ化調整作業を同時に開始し、8ヶ月を経て意見収集と第1段階の臨床検証をほぼ完了しました。今後は第2段階の臨床検証を開始し、データ検証と結びつけて3.0版のグループ化方案を形成し、今年7月頃に公開発表し、2027年1月に正式に実施する予定です。

黄心宇は、調整の根拠は4つあると述べました。すなわち、近年の医療保険の決算データ、広範な意見収集、医療技術の進展状況、そして医療保障政策と管理要求です。

データ面では、全国統一の国家医療保障情報プラットフォームを通じて、2022年から2025年上半期までの全国の医療保険決算リストデータを収集し、約10億件の症例を含む決算データベースを構築しています。

昨年7月中旬から11月末まで、国家医療保障局は多様なチャネルを通じて意見を収集し、約3.5万件の意見が寄せられ、そのうち有効な意見は約3万件にのぼります。多くはグループ化ルールの調整、疾病診断や手術操作コードの更新に関するものでした。

DRGについては、2026年1月下旬に整形外科、神経外科、心臓血管外科、腫瘍科など30の専門分野で臨床検証を実施しました。DIPについては、2026年3月に25の専門分野を対象とした臨床検証を行い、これはDIP支払い開始後初めての大規模なグループ化調整の臨床検証となりました。

黄心宇は、支払い方式は異なる病院や専門分野、科の発展や医療行動の指導に非常に重要な役割を果たすと述べ、特にグループ化方案の調整においては、手続きの正規性と規範性、意見収集、データ収集、臨床検証を重視していると強調しました。

「収集した意見一つ一つは専門家の真剣な議論を経ており、収集したデータは医療機関の実際の医療サービスを記録したものであり、検証対象の各疾病は厳密かつ科学的な精神に基づいています」と黄心宇は述べました。

今回の3.0版グループ化調整の大きな特徴は、各部門の連携と協力の強化です。医療保険支払い方式の改革の実施主体は医療保険部門ですが、その「ラスト1キロ」は医療機関、臨床の最前線にあります。国家医療保障局は、国家衛生健康委員会や国家疾病予防コントロール局などと円滑な協力メカニズムを構築し、3.0版グループ化方案が医療の実情により近づき、臨床を尊重し、臨床にサービスを提供し、臨床を導く役割を最大限に発揮できるよう努めています。

国家衛生健康委員会病院管理研究所所長の甘戈は、臨床検証に参加した専門家は権威性が高く、専門的な基礎も深く、医療保険政策と臨床実践に精通し、代表性も強く、全国のさまざまな地域や機関をカバーしているため、高品質な検証を支える強力な保障となっていると述べました。

彼は、支払いグループ化方案の調整作業は、国家医療保険制度の方式改革を実施する重要な任務であり、医療保険政策と医療実践をつなぐ重要な橋渡しだと考えています。グループ化方案の調整は単なる技術的な問題にとどまらず、国民の負担水準や基金の耐久性、医療機関の持続可能な発展に関わる重要な課題です。

第1段階の臨床検証の重点

DRG技術指導グループ長の顔冰は、DRG第1段階の臨床検証について説明し、3.0版のグループ化方案のアップグレードは、単なる2.0版の修正ではなく、臨床の発展、技術の進歩、国民の期待に応えるための体系的な最適化であると述べました。

2025年11月末までに、さまざまなチャネルを通じて2万件以上の意見を収集しました。DRG技術指導グループはこれらの意見を集約し、1件1件を精査・分析した結果、約1.7万件の有効意見を形成し、124のコアグループに関わるもので、ほぼすべての臨床専門分野をカバーし、主に腫瘍、重症、左右対称手術、婦人科・産科、小児科、高齢者疾患、リハビリ、疼痛、新技術などに集中しています。

顔冰は、最初の臨床検証の全体的な結果から、多くの意見が合意に達していることを示し、前段階の意見整理とデータ準備が堅実かつ効果的であったこと、また3.0版のグループ化方案の調整方向が臨床の実情と高い一致を示していると述べました。

例えば、腫瘍分野では、意見募集段階で化学療法と他の治療を併用すべきとの意見が出され、臨床専門家の検討を経て追加されました。リハビリ分野では、神経、呼吸、循環、筋骨格系の4つの疾患大類に、それぞれリハビリ専門のADRG（コアグループ）を追加することに専門家は同意し、リハビリの現代医療体系における役割を十分に反映しています。DIP支払い3.0版のグループ化方案の調整には、社会各界から1.2万件の意見・提案が寄せられ、主に一部疾病のグループ化ロジックの最適化や疾病診断・手術操作コードの更新に集中しています。

専門家の議論を経て、地方の実践経験も踏まえ、DIP3.0版のグループ化ルールは次のように最適化される見込みです。すなわち、基本ルールは維持しつつ、第一にDIPとDRGの融合発展を反映させ、第二にグループ化の流れを最適化し、第三に診断や操作の「統合・細分化・補助」を含むグループ化ルールを改善し、臨床適合性を向上させることです。

この活動では、感染症科、胸外科、眼科、新生児科、整形外科の5つの科の臨床検証専門家がそれぞれの分野の臨床検証と意見交換の状況を紹介しました。

整形外科の検証専門家である北京積水潭医院副院長の吴新宝は、DRG整形外科の臨床検証は、技術の難易度、資源消費と臨床実情に焦点を当てて、整形外科ADRGグループの構造を最適化し、入組ロジックを整理したことで、グループ化の科学性・規範性・適用性を効果的に向上させたと述べました。

整形外科の臨床検証の中でも、膝関節置換は議論のホットトピックの一つであり、特に「両側関節同時置換」を単独グループ化すべきかどうかが焦点です。

過去、多くの高齢者は両膝に問題があっても、手術の侵襲や費用の高さから、段階的に行うしかなく、片側を先に置換し、回復後にもう一方を行っていました。しかし今は状況が変わっています。一つは、皆の体調が全体的に良くなり、一度に両側の手術を受けられるケースが増えています。もう一つは、国家の集中調達により関節用インプラントの費用が大幅に下がったため、一度の入院で両膝を同時に置換する患者が増加しています。

専門家の検討の結果、両側多部位関節置換を従来の関節置換グループから分離し、両側・多部位関節置換術を別のグループとして扱うことを提案しました。これにより、臨床の実情に合致し、患者のリハビリをより効率的に支援できると考えられます。

「調整後のDRG/DIP 3.0版の整形外科グループ化方案が実施されると、整形外科の診療価値をより科学的に反映し、医療機関のサービス品質と技術水準の向上を促進し、最終的には多くの整形外科患者とその家族が恩恵を受けることになるでしょう」と吴新宝は述べました。

黄心宇は、今後は国家医療保障局は作業計画に基づき、できるだけ早く第2段階の臨床検証を実施し、データ検証と結びつけて3.0版のグループ化方案を形成し、手続きに従って発表し、我が国の医療保険支払い政策体系の不断の改善に努めると述べました。