疾病別料金支払い3.0プランの調整状況の発表は、医薬産業にどのような影響をもたらすのか？

毎経記者｜張宏　　毎経編集｜張益銘

3月20日、国家医療保障局は疾病別付費グループ化方案3.0版の調整状況を発表しました。

2024年7月、国家医療保障局は疾病別付費グループ化方案2.0版を発行し、2020年に発表された1.0版を調整・最適化しました。2025年8月、国家医療保障局は「医療保障疾病別付費管理暫行办法」を制定し、疾病グループ化方案は原則として2年ごとに調整されることを明確にしました。

『每日経済新聞』記者（以下、毎経記者）が注意したところによると、今回の調整では一部の疾病が統合または分割され、医学の発展や新技術の応用ニーズも考慮されています。ロボット支援整形外科手術の普及に適応するため、本調査対象の疾病には新たに「17.4100 開放性ロボット支援操作」の専用コードが追加され、臨床ニーズが集中する「M17 膝関節疾患」「S32 腰椎・骨盤骨折」「S72.0 大腿骨頸部骨折」などの疾病に対応したグループ化が設けられました。

最新の国家医療保障局の情報によると、疾病別付費グループ化方案3.0版は今年7月に発表され、2027年1月に正式に施行される予定です。

産業への影響は？

どの調整に注目すべきか？今回の調整は医薬産業にどのような影響をもたらすか？

経験豊富な医療保障専門家の田浩伶は、毎経記者のインタビューに対し、疾病別付費3.0の根底にある論理は変わらず、疾病グループ化をより細かく（疾病の種類、治療方法、重症度など）分類することで、医療保障支払いの主要関係者の利益を最大限に考慮し、基金の効果を最大化することにあると述べました。2年周期の調整とグループ化のバージョンアップにより、政策の迅速な実施を促進するとともに、医療技術の価値も正確かつ動的に調整されることが示されています。

彼女は、今回の疾病グループ調整にはいくつか注目すべき方向性があると指摘します。

まず、手術の細分化によるグループ化は、高価値消耗品と手術技術革新を促進します。

左右対称/複合手術を個別にグループ化（例：両側膝関節置換、肝臓・膵臓切除の併用など）し、高資源消費の症例と一般症例を一律に扱わないようにします。これにより、高価値消耗品企業は複雑な手術シナリオに適した製品（例：両側関節置換専用義体）を開発する必要が出てきます。病院はコストパフォーマンスの高い消耗品を選択しやすくなり、業界は「価格競争」から「価値競争」へとシフトします。手術ロボットなどの高端技術の価値もより正確に認識され、関連企業は市場拡大が期待されます。

次に、全過程管理をグループ化に取り入れ、新薬や院外市場に新たな機会が生まれます。

悪性腫瘍の放射線療法、化学療法、標的療法、免疫療法などの全経路を考慮に入れることで、革新的な薬品の価値は「入院使用」から「全過程管理」へと拡大し、抗腫瘍薬の普及に有利となります。院外の二重チャネルの定点薬局を通じて、ニーズのある被保険者に深くサービスを提供できます。

第三に、子供、慢性病、高齢者、希少疾病、重症などの異なる対象群に応じて疾病の重み付けを行い、重症・危篤症例も細分化します。これにより、医薬企業の研究開発意欲が高まり、製品の価値により焦点を当てることが可能となります。

DRGとDIPの融合を模索

指導グループ長の应亚珍は、DIPは地域点数法総額予算と疾病関連付け付費の略称であり、医療保障が指定医療機関の入院費用を決済する方法の一つだと説明します。大データの優位性を活用した医療保障支払い管理体系であり、地域総額予算、疾病組合せ、支払い基準、費用決済、監督評価などの技術手法を含みます。理論体系やグループ化戦略において顕著な特徴と優位性を持ち、中国独自の、特色と時代性を備えた医療保障支払い方式です。

今回の調整は、近年の実際の決算リストデータに基づき、「主要診断＋主要操作（＋関連手術操作）」の基本ルールを維持し、疾病総数の約80％の疾病はこの基本ルールに従って自動的にクラスタリングされます。同時に、グループ化の流れを最適化し、「粗くすべきは粗く、細かくすべきは細かく」の原則に従い、DRG（疾病診断関連グループ）とDIPの融合を模索します。排除リストや事前グループ化などのDRGの手法を取り入れ、診断や操作の「統合・細分・補助」ルールを最適化します。

「粗くすべきは粗く」とは、関連する手術や診断をまとめてグループ化することを意味し、「細かくすべきは細かく」とは、臨床の実情に応じて一部の診断をより詳細に分類したり、個別の特徴を考慮してグループを細分化したりすることです。具体的には、以下の四つの側面があります：一つは、手術の併合、すなわち、同時期に入院し臨床診療規範に適合する関連手術や、類似疾患の治療法が同じで資源消費が近い手術操作をまとめること。二つは、診断の併合、手術操作の類似性や資源消費が同じまたは近い診断をまとめること。三つは、少数の疾患で重症度により資源消費に差が出る場合、精密に分割してグループ化の粒度と適合性を高めること。四つは、補助要因に基づくグループ化で、疾病コードの報告ルールに基づき、主診断だけでは患者の疾病や診療技術の資源消費を完全に反映できない場合、他の診断や関連要因（例：年齢、合併症、重症度）を考慮してグループ化します。

田浩伶は、疾病別付費3.0の実現により、医療機関は効率的な運営へと転換し、臨床経路管理、疾病コスト計算、カルテデータの質管理を通じて、「質優先、コストコントロール」のパフォーマンス体系を再構築すると指摘します。医薬企業にとっては、「価格戦争」時代は終わりを迎え、革新的薬はリアルワールドデータで臨床価値を証明し、動的国民交渉や特例交渉、商業保険のリストを通じて市場参入と支払いを実現します。成熟薬は、優れた疾病グループに焦点を当て、臨床と連携して製品構造を最適化します。最終的に、患者は透明な医療費と均衡のとれた医療資源を享受し、医療保障基金は持続可能な発展を遂げ、医療機関はサービス効率を向上させ、医薬企業はイノベーション本来の姿に立ち返り、医療・医薬・患者の共赢点を最大化します。