短期入院患者のケースの95%以上を疾病別に支払うことを基本的に実現し、分類案3.0が導入される中、次の改革の焦点は何か？

ほぼ短期入院病例の95%以上を疾病別料金で支払うことを基本的に実現！グループ化方案3.0が間もなく登場、次の改革の焦点は何か？

2025年の医療保障事業発展統計速報を国家医療保障局が3月16日に発表。

速報によると、2025年末までに疾病別料金2.0版のグループ化方案がすべての統括地区で実施され、全国レベルで短期入院病例の95%以上を疾病別料金で支払い、入院統括基金の疾病別料金適用率は80%以上に達している。

国家医療保障局は2019年から「疾病別料金」支払い方式の改革を推進している。昨年12月には北京で全国医療保障作業会議が開催され、2026年に疾病別料金3.0版のグループ化方案を発表することを明らかにした。

経験豊富な医療保障専門家の田浩伶は、3月16日に《每日経済新聞》の記者の取材に対し、疾病別料金の基本的な全カバーが実現した後、改革は「柱を立てる段階」から「全面施工」の深みへと進んでいると述べた。

田浩伶：さらなる地域間支払い基準の差異縮小が必要

疾病別料金の全カバーがほぼ実現した後、次の改革の焦点は何か？

田浩伶は《每日経済新聞》の記者に次のように語った。「私の考えでは、次の段階の核心は『質と効率の向上』を全面的に推進し、四つの側面に重点を置くことになる。」

第一に、協力を深化させ、地域の壁を打破すること。2.0版のグループ化方案の実施を土台に、次の重点は支払い政策の地域間協調と詳細化を推進することだ。特に異地医療に関しては、各地の支払い基準の差異を縮小し、「同城化」待遇を実現し、人の流動と階層的診療を支援する必要がある。現在、より詳細な3.0版のグループ化も、より科学的な測定と検証の中で進められている。

第二に、シナリオを拡張し、外来診療の不足を補うこと。現行の改革は主に短期入院をカバーしているが、今後は外来診療や長期ケアへの拡大を加速し、人数単位の支払いと慢性疾患管理の連携、長期ケア保険とサービスの質の連動を模索し、全疾病過程・全周期の保障体系を構築する。

第三に、デジタルと知能を活用し、監督モデルをアップグレードすること。ビッグデータとAI（人工知能）技術を利用し、従来の経験に基づく推算から、リアルタイムかつ先見的なインテリジェント監視へと移行させる。動的調整メカニズムを確立し、新薬や新技術に迅速に対応し、支払い基準と臨床の発展を同期させる。

第四に、価値を導き、三医（医療、医療保険、医薬）の共赢を実現する。改革は単なる「コスト抑制ツール」から、「価値医療」の導きへと変わる。特例単議や除外支払いなどのメカニズムを完善し、医療機関の質向上とコスト管理を促し、医療保険、医療、患者の三者の共赢を目指す。

昨年、不正行為通報を通じて医療保障基金27.4億元を回収

加入者数の観点から見ると、2025年末までに基本医療保険の加入者数は1億3306万814人に達し、前年同期比で406万人増加し、加入率は95%となった。労働者医療保険は3885万607万人、住民医療保険は9421万208万人。

収支状況を見ると、2025年の基本医療保険基金（出産保険含む）の総収入と総支出はそれぞれ3587億3110万円、3000億938万円で、前年よりそれぞれ1063億3160万円と333億4600万円増加。

労働者基本医療保険基金（出産保険含む）の収入は2464億6710万円、うち統括基金の収入は1831億7666万円。支出は1935億2310万円、うち統括基金の支出は1357億4170万円。

都市と農村の住民基本医療保険基金の収入は1122億6400万円、支出は1065億7070万円。

医療保障基金の監督面では、2025年に全国の医療保障システムは合計342億元を回収し、そのうち医療保障事務の監査と検査で278億元を取り戻し、不正請求を行った医療機関は1626件、司法機関に移送されたのは1678件、紀律監察機関に移送されたのは1万9000件、衛生健康などの行政部門に移送されたのは5万9000件。公安機関と連携して医療案件を3776件捜査し、犯罪容疑者は1万357名を逮捕した。スマート監督サブシステムを通じて医療保障基金の損失30億元を回収。

2025年、全国で通報報奨金は合計15万5800元に支給され、通報を通じて医療保障基金27億4000万円を回収した。