90年代生まれの黄女士は重度疾病保険に加入した後、悪性腫瘍と診断されましたが、保険会社は彼女に腫瘍の家族歴を告知しなかったとして支払いを拒否しました。黄女士は訴訟を起こし、一審で勝訴しました。保険会社は北京金融裁判所に控訴しましたが、裁判所は明確かつ有効な質問を行っていなかったことを認定し、黄女士には告知義務がなく、契約は有効であると判断し、最終的に控訴を棄却し、原審判決を支持しました。最近、北京金融裁判所は金融街巡回裁判所の公開審理拠点で、健康保険契約に関する二審案件の審理を行い、その場で判決を下しました。事件の概要は、2022年8月、黄女士がある保険会社に対し、保険金額50万元の重大疾病保険に加入し、契約には重度疾病と診断された場合に以降の保険料が免除されると定められていました。2025年1月、黄女士は肺腺癌と診断され、保険金請求を行いましたが拒否され、その後、同保険会社を北京朝陽法院に提訴しました。保険会社は一審で、黄女士が加入時に母親が乳がんや卵巣がん、祖母が肺がんの遺伝性疾患の家族歴を故意に隠し、自身に高い腫瘍の遺伝リスクがあることを知りながら正直に告知しなかったと主張しました。これにより、故意に告知義務を怠ったとして支払いを拒否したのです。一審裁判所は審理の結果、保険会社に対し黄女士に50万元の保険金を支払い、以降の保険料を免除し、保険料の6454元を返還し、契約は引き続き有効と判決を下しました。保険会社はこの判決に不服として、北京金融裁判所に控訴しました。控訴審では、合議体は特に、保険会社の「腫瘍の家族歴」に関する質問が明確かつ有効だったか、関係する販売員が代理人か仲介者か、被保険者が告知義務に違反したかどうか、保険会社の支払い拒否や契約解除の合法性などを中心に裁判調査を行い、双方から証拠の提出と証明を求めました。裁判所は、被保険者の告知義務は、保険会社が明確に質問した事項に限定されると判断しました。本件では、保険会社は加入申込書で被保険者に対し、遺伝性疾患の有無のみを質問し、腫瘍の家族歴については特に尋ねていませんでした。また、契約書の「遺伝性疾患」の定義も腫瘍の家族歴を含んでいません。医学的常識や一般消費者の認識から見て、これらは同一視できず、したがって保険会社は腫瘍の家族歴について有効な質問を行っていなかったと認定しました。また、黄女士は保険加入時に保険仲介者に対し、親族の癌の患病状況を正直に告知しており、相手側も追及せず、引き続き引き受けを拒否しませんでした。したがって、告知義務違反の事実は認められません。さらに、関係する保険契約はすでに2年以上経過しており、「抗弁不可」条項が適用されるため、保険会社は正式な契約解除通知を出しておらず、契約解除権も行使できません。これらの理由から、北京金融裁判所は一審判決の事実認定と法律適用が正当であると認め、最終判決を下しました。控訴を棄却し、原審判決を維持しました。「統計によると、生命保険に関する紛争の約70％は、被保険者の告知義務の認定に関わっており、その判決結果は保険双方の権益に大きな影響を与えています」と、主審裁判官であり北京金融裁判所の立案庭副庭長の郝笛は述べています。インターネット技術が保険業に深く浸透し、従来の加入、引受、支払いのモデルを変革するとともに、告知義務の履行と司法認定の複雑さも増しています。郝笛は、「我が国の保険は『質問告知主義』を採用しており、保険会社が設定する加入質問事項は範囲が合理的で表現も明確でなければならず、専門用語を使用する場合は十分な説明を付す必要があります。質問範囲を勝手に拡大したり、曖昧または誤解を招く表現を使用したりしてはなりません。質問内容が概括的で意味が不明な場合は、疑義利益解釈ルールを適用し、被保険者に有利な解釈を行うことで、実質的な公平を実現すべきです」と指摘しています。具体的に本件について言えば、保険会社は電子加入申込書で被保険者に対し、遺伝性疾患の有無のみを質問し、腫瘍の家族歴については尋ねていません。医学的認識から見ても、腫瘍の家族歴は遺伝性疾患と同一視できません。同時に、黄女士は加入時に親族の患病状況を隠しておらず、保険契約に明示されていない内容について積極的に告知を求めるのは、最大の誠実義務原則に反し、金融消費者の権益保護にも資さず、健康保険業界の長期的な健全な発展にも逆行します。
90代後の被保険者のがん保険金請求が拒否される、裁判所：十分な質問が行われず、被保険者に責任なし
90年代生まれの黄女士は重度疾病保険に加入した後、悪性腫瘍と診断されましたが、保険会社は彼女に腫瘍の家族歴を告知しなかったとして支払いを拒否しました。黄女士は訴訟を起こし、一審で勝訴しました。保険会社は北京金融裁判所に控訴しましたが、裁判所は明確かつ有効な質問を行っていなかったことを認定し、黄女士には告知義務がなく、契約は有効であると判断し、最終的に控訴を棄却し、原審判決を支持しました。
最近、北京金融裁判所は金融街巡回裁判所の公開審理拠点で、健康保険契約に関する二審案件の審理を行い、その場で判決を下しました。
事件の概要は、2022年8月、黄女士がある保険会社に対し、保険金額50万元の重大疾病保険に加入し、契約には重度疾病と診断された場合に以降の保険料が免除されると定められていました。2025年1月、黄女士は肺腺癌と診断され、保険金請求を行いましたが拒否され、その後、同保険会社を北京朝陽法院に提訴しました。
保険会社は一審で、黄女士が加入時に母親が乳がんや卵巣がん、祖母が肺がんの遺伝性疾患の家族歴を故意に隠し、自身に高い腫瘍の遺伝リスクがあることを知りながら正直に告知しなかったと主張しました。これにより、故意に告知義務を怠ったとして支払いを拒否したのです。
一審裁判所は審理の結果、保険会社に対し黄女士に50万元の保険金を支払い、以降の保険料を免除し、保険料の6454元を返還し、契約は引き続き有効と判決を下しました。保険会社はこの判決に不服として、北京金融裁判所に控訴しました。
控訴審では、合議体は特に、保険会社の「腫瘍の家族歴」に関する質問が明確かつ有効だったか、関係する販売員が代理人か仲介者か、被保険者が告知義務に違反したかどうか、保険会社の支払い拒否や契約解除の合法性などを中心に裁判調査を行い、双方から証拠の提出と証明を求めました。
裁判所は、被保険者の告知義務は、保険会社が明確に質問した事項に限定されると判断しました。本件では、保険会社は加入申込書で被保険者に対し、遺伝性疾患の有無のみを質問し、腫瘍の家族歴については特に尋ねていませんでした。また、契約書の「遺伝性疾患」の定義も腫瘍の家族歴を含んでいません。医学的常識や一般消費者の認識から見て、これらは同一視できず、したがって保険会社は腫瘍の家族歴について有効な質問を行っていなかったと認定しました。
また、黄女士は保険加入時に保険仲介者に対し、親族の癌の患病状況を正直に告知しており、相手側も追及せず、引き続き引き受けを拒否しませんでした。したがって、告知義務違反の事実は認められません。さらに、関係する保険契約はすでに2年以上経過しており、「抗弁不可」条項が適用されるため、保険会社は正式な契約解除通知を出しておらず、契約解除権も行使できません。
これらの理由から、北京金融裁判所は一審判決の事実認定と法律適用が正当であると認め、最終判決を下しました。控訴を棄却し、原審判決を維持しました。
「統計によると、生命保険に関する紛争の約70％は、被保険者の告知義務の認定に関わっており、その判決結果は保険双方の権益に大きな影響を与えています」と、主審裁判官であり北京金融裁判所の立案庭副庭長の郝笛は述べています。インターネット技術が保険業に深く浸透し、従来の加入、引受、支払いのモデルを変革するとともに、告知義務の履行と司法認定の複雑さも増しています。
郝笛は、「我が国の保険は『質問告知主義』を採用しており、保険会社が設定する加入質問事項は範囲が合理的で表現も明確でなければならず、専門用語を使用する場合は十分な説明を付す必要があります。質問範囲を勝手に拡大したり、曖昧または誤解を招く表現を使用したりしてはなりません。質問内容が概括的で意味が不明な場合は、疑義利益解釈ルールを適用し、被保険者に有利な解釈を行うことで、実質的な公平を実現すべきです」と指摘しています。
具体的に本件について言えば、保険会社は電子加入申込書で被保険者に対し、遺伝性疾患の有無のみを質問し、腫瘍の家族歴については尋ねていません。医学的認識から見ても、腫瘍の家族歴は遺伝性疾患と同一視できません。同時に、黄女士は加入時に親族の患病状況を隠しておらず、保険契約に明示されていない内容について積極的に告知を求めるのは、最大の誠実義務原則に反し、金融消費者の権益保護にも資さず、健康保険業界の長期的な健全な発展にも逆行します。