全国の大部分の統括区の基金に余剰金があり、ほとんどの地域の医療保険の構造は良好です。**文 | 孫愛民****編 | 王小** 国家医療保障局は2025年の中国国際輸入博覧会の展示ホールで、孫愛民/撮影 医療保険基金の規模は拡大し、2025年の収入と支出はそれぞれ3.5兆元と3兆元を超えました。2026年3月16日、国家医療保障局が発表した「2025年医療保障事業発展統計速報」（以下「速報」）によると、2025年末時点で基本医療保険の加入者数は約13.31億人で、前年同期比で400万人超増加し、加入率は引き続き95％に維持されています。加入構造もより最適化され、従業員医療保険の加入者は約3.89億人、住民医療保険の加入者は約9.42億人です。当年、基金の総収入は35873.11億元、総支出は30009.38億元でした。特に注目すべきは、医療保険基金は年内に5800億元以上の余剰を生み出し、従業員医療保険と住民医療保険の統括基金もともに余剰を実現したことです。医療保険基金の収支の変動について、過去と異なる理由として、国家医療保障局の財務・規則司の関係責任者は、2025年の医療保険基金の総収入は前年同期比で2.7％増加し、総支出は0.8％増加したと説明しています。その中で、従業員医療保険と住民医療保険の基金の収入増加率は支出増加率を上回り、長年続いた基金の収入と支出の増加率の逆転現象を打ち破りました。地域別に見ると、全国のほとんどの統括区の基金に余剰金があります。上述の国家医療保障局の財務・規則司の関係責任者は、「ほとんどの地域の医療保険の構造は良好であり、国民は安心して医療を受けに行くことができ、自分の地域の医療保険に資金不足の心配をする必要はありません」と述べています。_**No.1**_**医療保険基金を拡大させる四つの理由** 1億3,300万人を超える加入者数の獲得は容易ではありません。国家統計局のデータによると、2025年末時点で全国の人口総数は前年同期比で339万人減少しました。人口の負増長という背景の中、2025年の全国の医療保険加入者数は逆風にもかかわらず、前年同期比で406万人増加しました。加入者数増加の要因は複数あります。第一に、昨年、多くの省で都市と農村の住民医療保険の個人負担標準が初めて増加せず、年間400元に維持されました。これにより、住民の負担が軽減されました。第二に、「一人一档」の全国医療保険データベースが昨年すべての省で稼働し、医療保険の加入範囲拡大に積極的に寄与しました。第三に、ますます多くの企業が社会的責任を積極的に果たし、従業員が法に基づき基本医療保険に加入し、適正な保険料を支払うことを促進しています。例えば、2025年には京東や淘宝フラッシュセールなどのプラットフォームが、条件を満たす配達員に従業員医療保険を支払っています。国家医療保障局の関係者は、「これら大手プラットフォームの模範的な効果は引き続き顕著になっています」と述べています。さらに、国民の保険意識が高まり続けており、医療保険の加入拡大の土台となっています。_**No.2**_**医療保険の資金はどこに使われているのか？** 2025年の医療保険基金の総支出は3兆元を超え、今回の報告書もその内訳を示しています。まず、速報のデータによると、2025年は外来医療の需要が急速に拡大し、年間で7.215億人が外来診療を受け、前年同期比で4分の1以上増加しました。従業員と住民の外来診療の受診者数もそれぞれ30％超と20％超の増加です。省をまたぐ異地医療については、医療保険基金が入院費用の跨省直接決済に1620億元を支払い、外来（一般外来、慢性・重症外来、薬局での薬購入を含む）の跨省直接決済には455億元を支払いました。次に、患者はますます多くの新薬・良薬を使用しています。2025年、国家医療保障局は8年連続で医薬品リストの動的調整を行い、114種類の薬品を新たにリストに追加しました。新版リストには、西洋薬と中成薬計3253種類と、892種類の中薬飲片が含まれています。第三に、2018年から2025年までの間に、国家医療交渉で新たに承認された薬品（通称「国談薬」）の契約期間中の売上高は7000億元を超え、そのうち医療保険基金の支出は4800億元を超えました。関係者は、「2024年と2025年には、医療保険基金は当年の医療交渉で新たに承認された薬品の支出にそれぞれ1000億元超を計上しています」と述べています。また、2025年12月には、国家医療保障局と国家衛生健康委員会の強力な推進のもと、最初の商業保険向け革新的医薬品リストが発表されました。そこには、CAR-Tなどの腫瘍治療薬や、神経芽細胞腫、ゴーシェ病などの希少疾病治療薬、アルツハイマー病治療薬など、臨床価値が高く、患者の利益に大きく寄与しながらも基本医療保険の保障範囲を超える19種類の革新的薬品が含まれています。関係者は、「この最初の商業保険向け革新的薬品リストの発表以降、政策の実施、品種の導入、割引の適用という“三つの落とし込み”のペースで段階的に進められています」と述べています。第四に、医療従事者の技術的労務価値を高め、医療業界の高品質な発展を促進するため、2025年6月以降、国家医療保障局は新たな医療サービス価格調整を開始しました。これは、「検査や検診の価格を段階的に引き下げ、診療、手術、リハビリ、看護など医療従事者の技術的労務価値を反映した項目の価格を重点的に引き上げる」ことを目的としています。例として、厦門では腎移植手術の医療サービス価格が9000元から11700元に引き上げられ、30％の増加となっています。調整後の価格では、医療保険の給付割合は変わっておらず、増加分の大部分は引き続き医療保険基金が負担しています。第五に、速報によると、国家医療保障局はこれまでに39回の医療サービス価格項目の立案ガイドラインを発行しています。そして、各医療サービス価格項目の背後には一つの産業があります。例えば、国家医療保障局は看護サービスの立案を行い、立案ガイドラインには「付き添い不要ケアサービス」の価格項目を個別に設定しています。業界関係者は、「中国では毎年3億人が入院し、その半数が付き添い不要のケアを必要とすると仮定すると、平均8.7日間の入院期間と1日100元のサービス料を考慮すると、1000億元超の市場になる」と計算しています。立案ガイドライン作成の過程では、国家医療保障局は医療業界の革新的発展動向を密接に追跡し、新たに100以上の新製品・新設備の価格項目を統一して追加しています。これには、脳機能インターフェースの埋入費用、人工耳蜗の埋入費用、陽子線治療などの重要な医療技術の料金基準も含まれます。_**No.3**_**医療保険基金342億元を回収** 速報によると、2025年に全国の医療保険システムは合計342億元の医療保険基金を回収しました。そのうち、医療保険の運営・監査による回収額は278億元です。2025年、国家医療保障局は中央纪委国家監委の統一指導の下、全国の医療保険基金管理の突出した問題に対する特別整備を実施しました。データによると、不正請求や詐欺の疑いのある機関は1626件を確認し、司法機関に1678件を移送、紀律検査監察機関には1万9千件、衛生健康などの行政部門には5万9千件を移送しました。公安と連携し、医療保険案件3776件を捜査し、犯罪容疑者は1万357名を逮捕しています。「昨年の特別整備により、不正請求や詐欺行為は効果的に抑制され、一部地域での過剰入院や虚偽入院の問題も改善されました」と関係者は述べています。全国の入院率は昨年、逆転の兆しを見せており、「おおよそ1ポイントの減少と推定されます」とも述べています。さらに、2025年、国家医療保障局は薬品追跡コードを活用し、「リバウンド薬」の不正販売に対して全链条の精密な取り締まりを行い、疑わしい線索24万件以上を調査し、指定医薬機関12万4700件を検査し、違法・違規の機関3万9100件を処理しました。公安と連携し、「リバウンド薬」の不正販売事件695件を解決し、職業的な詐欺師2576人を逮捕しています。国家医療保障局の公式ウェブサイトによると、「違法・違規な医療保険基金の使用に対する厳格な取り締まり」「全链条でのリバウンド薬の販売撲滅」「医薬品価格の規制強化」などが、2026年の整備作業のキーワードとなっています。
国家医療保険の帳簿公開、医療保険基金の額と使途
全国の大部分の統括区の基金に余剰金があり、ほとんどの地域の医療保険の構造は良好です。
文 | 孫愛民
編 | 王小
国家医療保障局は2025年の中国国際輸入博覧会の展示ホールで、孫愛民/撮影
医療保険基金の規模は拡大し、2025年の収入と支出はそれぞれ3.5兆元と3兆元を超えました。
2026年3月16日、国家医療保障局が発表した「2025年医療保障事業発展統計速報」（以下「速報」）によると、2025年末時点で基本医療保険の加入者数は約13.31億人で、前年同期比で400万人超増加し、加入率は引き続き95％に維持されています。加入構造もより最適化され、従業員医療保険の加入者は約3.89億人、住民医療保険の加入者は約9.42億人です。
当年、基金の総収入は35873.11億元、総支出は30009.38億元でした。
特に注目すべきは、医療保険基金は年内に5800億元以上の余剰を生み出し、従業員医療保険と住民医療保険の統括基金もともに余剰を実現したことです。
医療保険基金の収支の変動について、過去と異なる理由として、国家医療保障局の財務・規則司の関係責任者は、2025年の医療保険基金の総収入は前年同期比で2.7％増加し、総支出は0.8％増加したと説明しています。その中で、従業員医療保険と住民医療保険の基金の収入増加率は支出増加率を上回り、長年続いた基金の収入と支出の増加率の逆転現象を打ち破りました。
地域別に見ると、全国のほとんどの統括区の基金に余剰金があります。上述の国家医療保障局の財務・規則司の関係責任者は、「ほとんどの地域の医療保険の構造は良好であり、国民は安心して医療を受けに行くことができ、自分の地域の医療保険に資金不足の心配をする必要はありません」と述べています。
No.1
医療保険基金を拡大させる四つの理由
1億3,300万人を超える加入者数の獲得は容易ではありません。
国家統計局のデータによると、2025年末時点で全国の人口総数は前年同期比で339万人減少しました。人口の負増長という背景の中、2025年の全国の医療保険加入者数は逆風にもかかわらず、前年同期比で406万人増加しました。
加入者数増加の要因は複数あります。
第一に、昨年、多くの省で都市と農村の住民医療保険の個人負担標準が初めて増加せず、年間400元に維持されました。これにより、住民の負担が軽減されました。
第二に、「一人一档」の全国医療保険データベースが昨年すべての省で稼働し、医療保険の加入範囲拡大に積極的に寄与しました。
第三に、ますます多くの企業が社会的責任を積極的に果たし、従業員が法に基づき基本医療保険に加入し、適正な保険料を支払うことを促進しています。例えば、2025年には京東や淘宝フラッシュセールなどのプラットフォームが、条件を満たす配達員に従業員医療保険を支払っています。国家医療保障局の関係者は、「これら大手プラットフォームの模範的な効果は引き続き顕著になっています」と述べています。
さらに、国民の保険意識が高まり続けており、医療保険の加入拡大の土台となっています。
No.2
医療保険の資金はどこに使われているのか？
2025年の医療保険基金の総支出は3兆元を超え、今回の報告書もその内訳を示しています。
まず、速報のデータによると、2025年は外来医療の需要が急速に拡大し、年間で7.215億人が外来診療を受け、前年同期比で4分の1以上増加しました。従業員と住民の外来診療の受診者数もそれぞれ30％超と20％超の増加です。
省をまたぐ異地医療については、医療保険基金が入院費用の跨省直接決済に1620億元を支払い、外来（一般外来、慢性・重症外来、薬局での薬購入を含む）の跨省直接決済には455億元を支払いました。
次に、患者はますます多くの新薬・良薬を使用しています。2025年、国家医療保障局は8年連続で医薬品リストの動的調整を行い、114種類の薬品を新たにリストに追加しました。新版リストには、西洋薬と中成薬計3253種類と、892種類の中薬飲片が含まれています。
第三に、2018年から2025年までの間に、国家医療交渉で新たに承認された薬品（通称「国談薬」）の契約期間中の売上高は7000億元を超え、そのうち医療保険基金の支出は4800億元を超えました。
関係者は、「2024年と2025年には、医療保険基金は当年の医療交渉で新たに承認された薬品の支出にそれぞれ1000億元超を計上しています」と述べています。
また、2025年12月には、国家医療保障局と国家衛生健康委員会の強力な推進のもと、最初の商業保険向け革新的医薬品リストが発表されました。そこには、CAR-Tなどの腫瘍治療薬や、神経芽細胞腫、ゴーシェ病などの希少疾病治療薬、アルツハイマー病治療薬など、臨床価値が高く、患者の利益に大きく寄与しながらも基本医療保険の保障範囲を超える19種類の革新的薬品が含まれています。
関係者は、「この最初の商業保険向け革新的薬品リストの発表以降、政策の実施、品種の導入、割引の適用という“三つの落とし込み”のペースで段階的に進められています」と述べています。
第四に、医療従事者の技術的労務価値を高め、医療業界の高品質な発展を促進するため、2025年6月以降、国家医療保障局は新たな医療サービス価格調整を開始しました。これは、「検査や検診の価格を段階的に引き下げ、診療、手術、リハビリ、看護など医療従事者の技術的労務価値を反映した項目の価格を重点的に引き上げる」ことを目的としています。
例として、厦門では腎移植手術の医療サービス価格が9000元から11700元に引き上げられ、30％の増加となっています。調整後の価格では、医療保険の給付割合は変わっておらず、増加分の大部分は引き続き医療保険基金が負担しています。
第五に、速報によると、国家医療保障局はこれまでに39回の医療サービス価格項目の立案ガイドラインを発行しています。
そして、各医療サービス価格項目の背後には一つの産業があります。例えば、国家医療保障局は看護サービスの立案を行い、立案ガイドラインには「付き添い不要ケアサービス」の価格項目を個別に設定しています。業界関係者は、「中国では毎年3億人が入院し、その半数が付き添い不要のケアを必要とすると仮定すると、平均8.7日間の入院期間と1日100元のサービス料を考慮すると、1000億元超の市場になる」と計算しています。
立案ガイドライン作成の過程では、国家医療保障局は医療業界の革新的発展動向を密接に追跡し、新たに100以上の新製品・新設備の価格項目を統一して追加しています。これには、脳機能インターフェースの埋入費用、人工耳蜗の埋入費用、陽子線治療などの重要な医療技術の料金基準も含まれます。
No.3
医療保険基金342億元を回収
速報によると、2025年に全国の医療保険システムは合計342億元の医療保険基金を回収しました。そのうち、医療保険の運営・監査による回収額は278億元です。
2025年、国家医療保障局は中央纪委国家監委の統一指導の下、全国の医療保険基金管理の突出した問題に対する特別整備を実施しました。
データによると、不正請求や詐欺の疑いのある機関は1626件を確認し、司法機関に1678件を移送、紀律検査監察機関には1万9千件、衛生健康などの行政部門には5万9千件を移送しました。公安と連携し、医療保険案件3776件を捜査し、犯罪容疑者は1万357名を逮捕しています。
「昨年の特別整備により、不正請求や詐欺行為は効果的に抑制され、一部地域での過剰入院や虚偽入院の問題も改善されました」と関係者は述べています。全国の入院率は昨年、逆転の兆しを見せており、「おおよそ1ポイントの減少と推定されます」とも述べています。
さらに、2025年、国家医療保障局は薬品追跡コードを活用し、「リバウンド薬」の不正販売に対して全链条の精密な取り締まりを行い、疑わしい線索24万件以上を調査し、指定医薬機関12万4700件を検査し、違法・違規の機関3万9100件を処理しました。公安と連携し、「リバウンド薬」の不正販売事件695件を解決し、職業的な詐欺師2576人を逮捕しています。
国家医療保障局の公式ウェブサイトによると、「違法・違規な医療保険基金の使用に対する厳格な取り締まり」「全链条でのリバウンド薬の販売撲滅」「医薬品価格の規制強化」などが、2026年の整備作業のキーワードとなっています。