Peraturan baru pengawasan dana asuransi kesehatan mulai berlaku hari ini: fokus memberantas metode penipuan klaim seperti "mengantar dan menjemput pasien", serta memberantas penjualan kembali "obat yang kembali masuk pasar".

Bagaimana sistem pengawasan cerdas AI · tiga garis pertahanan bekerja sama dalam memerangi penipuan klaim asuransi?

Menurut Xinhua News Agency, pada 1 April, “Peraturan Pelaksanaan Pengawasan Penggunaan Dana Jaminan Kesehatan” (singkatnya “Peraturan Pelaksanaan”) resmi diberlakukan. Pada 31 Maret, dalam konferensi pers yang diadakan oleh Badan Jaminan Kesehatan Nasional, Wakil Direktur Badan Jaminan Kesehatan Nasional Huang Huabo menunjukkan bahwa penerapan dan pelaksanaan “Peraturan Pelaksanaan” akan meningkatkan tingkat pengawasan dana jaminan kesehatan secara lebih rinci, serta lebih baik dalam memberantas penggunaan dana jaminan kesehatan yang melanggar hukum dan penipuan klaim asuransi, dan meningkatkan efisiensi pengelolaan jaminan kesehatan. Badan Jaminan Kesehatan Nasional akan memanfaatkan kesempatan ini untuk menyusun dan menyempurnakan dokumen regulasi administratif terkait, serta lebih menstandardisasi pengawasan dana dan meningkatkan kualitas serta efektivitas pengawasan dana.

Direktur Divisi Pengawasan Dana Badan Jaminan Kesehatan Nasional Gu Rong menyatakan bahwa “Peraturan Pelaksanaan” akan merinci lebih jauh masalah-masalah utama dan tipikal yang dihadapi dalam pengawasan dana jaminan kesehatan, serta menyediakan alat hukum yang lebih kuat untuk memberantas penipuan klaim asuransi.

Diketahui, “Peraturan Pelaksanaan” terdiri dari 5 bab dan 46 pasal, yang memperjelas tanggung jawab pengawasan dari departemen administratif jaminan kesehatan, tanggung jawab verifikasi lembaga pengelola, serta tanggung jawab utama lembaga medis yang ditunjuk, dan mengatur dasar pengawasan di bidang baru seperti asuransi perawatan jangka panjang.

Gu Rong menyatakan bahwa Badan Jaminan Kesehatan Nasional akan memfokuskan upaya memberantas penipuan klaim asuransi melalui metode seperti “antar mobil antar jemput”, “pengurangan biaya”, “pemberian keuntungan”, dan “pemberian beras, minyak, dan bahan makanan”. Jika diketahui bahwa orang lain melakukan tindakan penipuan klaim asuransi dan tetap terlibat dalam kegiatan ilegal tersebut, serta menerima hadiah berupa barang, pengurangan biaya, atau layanan tambahan, mereka dapat dikenai sanksi sesuai dengan penipuan klaim asuransi.

Gu Rong menambahkan bahwa fokus utama juga akan diarahkan pada penindakan terhadap penjualan kembali “obat yang mengalir kembali”. Jika lembaga medis yang ditunjuk mengorganisasi orang lain untuk memanfaatkan dana jaminan kesehatan dalam membeli obat dan bahan medis, lalu membeli dan menjual secara ilegal, dapat dikategorikan sebagai penipuan klaim asuransi; serta jika staf dari lembaga medis tersebut mengetahui bahwa orang lain melakukan penipuan klaim asuransi dengan menggunakan identitas palsu atau pengobatan dan pembelian obat secara palsu, dan tetap membantu mereka, hal ini juga dapat dikategorikan sebagai penipuan klaim asuransi.

Sebagai contoh, dalam pengawasan nyata, pernah ditemukan bahwa pedagang obat membawa puluhan bukti jaminan kesehatan ke sebuah rumah sakit untuk mendapatkan obat, sementara petugas medis tidak memverifikasi identitas atau prosedur penunjukan apapun, langsung membantu pengeluaran obat, yang termasuk dalam kategori “membantu orang lain menggunakan identitas palsu atau pengobatan dan pembelian obat secara palsu”.

Secara spesifik, “Peraturan Pelaksanaan” merinci situasi umum terkait penipuan klaim asuransi pribadi, dan menyediakan “daftar negatif” yang jelas untuk penegakan hukum. Pertama, melalui pemalsuan untuk mendapatkan manfaat jaminan kesehatan. Memberikan bahan palsu atau menyembunyikan fakta terkait untuk memperoleh manfaat seperti bantuan medis, manfaat penyakit kronis dan penyakit khusus, manfaat tinggal jangka panjang di luar daerah, tunjangan kelahiran, dan lain-lain, dapat dikenai sanksi penipuan klaim asuransi. Kedua, menyewakan atau meminjamkan bukti jaminan kesehatan pribadi untuk mendapatkan keuntungan ilegal. Menggunakan bukti jaminan kesehatan orang lain secara jangka panjang, serta menerima pengembalian uang tunai, barang, atau manfaat ilegal lainnya; ketiga, menggunakan identitas orang lain untuk mendapatkan manfaat jaminan kesehatan. Menggunakan dokumen layanan medis atau resep dari peserta lain yang dikeluarkan oleh lembaga medis yang ditunjuk untuk mendapatkan manfaat, padahal sebenarnya mereka tidak berhak, dapat dikategorikan sebagai penipuan klaim asuransi; keempat, menikmati manfaat secara berulang. Dengan sengaja menyembunyikan fakta bahwa biaya medis telah dibayar oleh dana asuransi kecelakaan kerja atau pihak ketiga, dan mengajukan klaim penggantian biaya ke lembaga pengelola jaminan kesehatan serta menerima pembayaran, dan setelah diperingatkan tetap tidak mengembalikan, dapat dikategorikan sebagai penipuan klaim asuransi.

Untuk mencegah lembaga medis yang ditunjuk menghindar dari pengawasan melalui penghentian kontrak secara sukarela atau tidak memperpanjang kontrak, “Peraturan Pelaksanaan” menetapkan mekanisme pemeriksaan sebelum keluar dari penunjukan. Jika lembaga medis mengajukan permohonan penghentian layanan atau tidak memperpanjang kontrak, lembaga pengelola jaminan kesehatan dapat meninjau riwayat pelaksanaan kontrak sebelumnya, alasan penghentian, atau berdasarkan permintaan departemen administratif jaminan kesehatan, melakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap biaya penyelesaian dana jaminan kesehatan. Jika ditemukan pelanggaran hukum atau pelanggaran terhadap kontrak layanan dalam penggunaan dana jaminan kesehatan, harus diproses sesuai ketentuan sebelum kontrak dihentikan atau tidak diperpanjang.

Gu Rong menyatakan bahwa dalam beberapa tahun terakhir, departemen jaminan kesehatan telah menjaga ketat pengawasan dan penindakan, serta menempatkan perhatian tinggi pada pencegahan dan penindakan, serta terus membangun sistem pengawasan cerdas yang lengkap dan terintegrasi di seluruh proses, seluruh bidang, dan seluruh rantai. Sistem pengawasan cerdas ini dapat dirangkum sebagai “tiga garis pertahanan” dan “dua fungsi utama”. “Tiga garis pertahanan” meliputi peringatan awal dari lembaga medis, verifikasi selama proses oleh lembaga pengelola, dan pengawasan pasca layanan oleh departemen administratif, yang melalui koneksi efektif di awal, selama, dan setelah proses, membentuk efek kolaboratif dalam menahan pelanggaran secara berjenjang; “dua fungsi utama” adalah memberdayakan departemen administratif jaminan kesehatan dan lembaga pengelola, serta lembaga medis yang ditunjuk. “Kami telah mengembangkan puluhan model pengawasan berbasis data besar,” kata Gu Rong. Mengingat banyaknya titik pengawasan dana jaminan kesehatan, luasnya cakupan, dan panjangnya rantai, mereka memanfaatkan data besar dan kecerdasan buatan untuk mengatasi tantangan kekurangan tenaga dan beban kerja yang tinggi, membangun basis aturan pengawasan dana jaminan kesehatan berbasis AI dan basis pengetahuan, serta mendukung proses verifikasi oleh lembaga pengelola. Selain itu, mereka memberdayakan lembaga medis yang ditunjuk melalui pengingat cerdas sebelum layanan, untuk mencegah masalah pelanggaran muncul dari awal dan mengurangi kejadian pelanggaran.

Menurut wartawan dari konferensi pers ini, dalam lima tahun terakhir, departemen jaminan kesehatan di berbagai tingkatan telah berhasil mengembalikan sekitar 120 miliar yuan dana jaminan kesehatan, menunjukkan hasil pengawasan dana yang signifikan. Berdasarkan laporan statistik perkembangan layanan jaminan kesehatan tahun 2025 yang dirilis oleh Badan Jaminan Kesehatan Nasional, seluruh sistem jaminan kesehatan nasional telah mengembalikan dana sebesar 34,2 miliar yuan tahun lalu, dan melalui sistem pengawasan cerdas, mengembalikan kerugian dana jaminan kesehatan sebesar 3 miliar yuan; sekaligus, menggunakan kode pelacakan obat untuk memberantas penjualan kembali “obat yang mengalir kembali” secara menyeluruh, memeriksa lebih dari 240k petunjuk kecurangan, memeriksa 124.7k lembaga medis yang ditunjuk, menindak 39.1k lembaga yang melanggar, serta bekerja sama dengan aparat kepolisian dalam mengungkap 695 kasus penjualan kembali “obat yang mengalir kembali”, dan menangkap 2.576 pelaku penipuan profesional.

Editor: Wu Qi

Peninjau: Lin Xihe

【Sumber: Xinhua News Agency】

Pernyataan: Artikel ini hak ciptanya milik penulis aslinya. Jika terdapat kesalahan sumber atau pelanggaran hak hukum Anda, Anda dapat menghubungi kami melalui email, dan kami akan menanganinya secara tepat waktu. Alamat email: jpbl@jp.jiupainews.com