Menindak tegas tindakan penipuan asuransi seperti mengarahkan rawat inap secara tidak sah, perdagangan obat ilegal, dan praktik penipuan lainnya, aturan baru asuransi kesehatan akan mulai berlaku besok.

Seiring dengan terus disempurnakannya sistem jaminan kesehatan (medis) oleh asuransi kesehatan, sejumlah modus penipuan dan penggelapan dana klaim asuransi kesehatan (骗保) baru terus bermunculan. Pada 21 Maret, Wakil Direktur Badan Jaminan Medis Nasional (国家医保局), Huang Huabo, mengungkapkan bahwa sejak 2021, melalui penanganan dengan kesepakatan dan sanksi administratif, otoritas jaminan medis di seluruh tingkatan telah secara kumulatif berhasil menarik kembali dana jaminan kesehatan lebih dari 120B yuan.

Kini, “uang berobat” dan “uang penyelamat nyawa” rakyat menyambut aturan pengawasan baru—《細则 pelaksanaan untuk Peraturan Penerapan Pengawasan dan Penggunaan Dana Jaminan Kesehatan》 (selanjutnya disebut《细则 pelaksanaan》) akan mulai diberlakukan sejak 1 April 2026.

Badan Jaminan Medis Nasional dalam konferensi pers hari ini menegaskan bahwa《细则 pelaksanaan》, menargetkan masalah penipuan asuransi kesehatan yang menonjol yang muncul dalam pengawasan jaminan medis beberapa tahun terakhir seperti mendorong perawatan rawat inap secara paksa (诱导住院) dan jual-beli obat (倒卖药品), telah menetapkan definisi yang spesifik, sehingga memberikan dasar hukum yang lebih jelas untuk memerangi penipuan dan penggelapan dana klaim asuransi kesehatan.

Dibandingkan dengan《Peraturan Penerapan Pengawasan dan Penggunaan Dana Jaminan Kesehatan》 yang diterbitkan pada 2021, kali ini《细则 pelaksanaan》 masing-masing menargetkan institusi penyedia layanan medis dan obat yang ditetapkan serta individu, serta memperjelas batas-batas tindakan penipuan klaim asuransi kesehatan.

《细则 pelaksanaan》 menyatakan bahwa institusi penyedia layanan medis dan obat yang ditetapkan beserta stafnya, melalui cara-cara seperti membujuk, promosi palsu, memberikan diskon, menyediakan barang atau layanan tambahan, dan lain-lain, untuk mendorong atau mengarahkan orang lain melakukan berobat atau membeli obat dengan menggunakan nama orang lain atau secara palsu, dapat diakui sebagai situasi “mendorong orang lain menggunakan nama orang lain atau berobat/membeli obat secara palsu” sebagaimana diatur dalam peraturan tersebut.

Institusi penyedia layanan medis dan obat yang ditetapkan beserta stafnya, yang mengetahui bahwa orang lain bertujuan untuk memperoleh dana jaminan kesehatan dengan cara penipuan, masih membantu orang tersebut untuk berobat atau membeli obat dengan menggunakan nama orang lain atau secara palsu, dapat diakui sebagai situasi “membantu orang lain menggunakan nama orang lain atau berobat/membeli obat secara palsu” sebagaimana diatur dalam peraturan tersebut.

Selain itu, institusi penyedia layanan medis dan obat yang ditetapkan yang mengorganisasi orang lain untuk menggunakan skema penipuan klaim asuransi kesehatan agar membeli obat dan bahan habis pakai medis, lalu melakukan akuisisi serta penjualan secara ilegal; memasukkan biaya yang bukan biaya obat ke dalam penyelesaian dana jaminan kesehatan; melakukan penyelesaian ulang atas biaya yang telah diselesaikan sebelumnya, dan 5 jenis tindakan lainnya, juga akan dikenai sanksi sesuai hukum.

Terkait perilaku individu yang menggunakan kartu asuransi kesehatan,《细则 pelaksanaan》 menegaskan bahwa dengan memanfaatkan dokumen layanan medis dan obat atau resep yang dikeluarkan oleh institusi penyedia layanan medis dan obat yang ditetapkan atas nama peserta asuransi kesehatan lain, untuk berobat atau membeli obat; serta melakukan pembelian atau penjualan obat asuransi kesehatan dasar secara jangka panjang atau berulang kali kepada pihak transaksi yang tidak tertentu, dan 6 jenis tindakan lainnya, dapat diakui sebagai adanya tujuan untuk memperoleh dana jaminan kesehatan dengan cara penipuan.

《细则 pelaksanaan》 juga menetapkan bahwa apabila departemen administratif jaminan kesehatan dalam pekerjaan pengawasan dana menemukan 12 jenis tindakan yang diduga melanggar ketertiban umum atau diduga merupakan tindak pidana, seperti mengorganisasi penipuan klaim asuransi kesehatan, jual-beli obat asuransi kesehatan, serta pemalsuan dokumen untuk melakukan penipuan klaim asuransi kesehatan, maka harus segera melimpahkan perkara kepada aparat kepolisian.

Berdasarkan 《Ringkasan Kilat Statistik Perkembangan Urusan Jaminan Kesehatan Tahun 2025》 yang dirilis oleh Badan Jaminan Medis Nasional, pada 2025, seluruh sistem jaminan medis di seluruh negeri berhasil menarik kembali dana jaminan kesehatan sebanyak 34.2B yuan. Di antaranya, proses audit dan verifikasi petugas administrasi jaminan medis berhasil mengembalikan 19k yuan, lembaga yang terbukti melakukan penipuan klaim asuransi kesehatan sebanyak 1626, lembaga yang diserahkan kepada otoritas peradilan sebanyak 1678, diserahkan kepada komisi pemeriksaan disiplin dan pengawasan sebanyak 190k, serta diserahkan kepada departemen administrasi seperti kesehatan dan urusan kesehatan sebanyak 590k; bersama dengan kepolisian, mereka menangani 3776 kasus jaminan medis, menangkap 10357 orang tersangka; melalui sub-sistem pengawasan cerdas berhasil menghindari kerugian dana jaminan medis sebesar 30 miliar yuan. Pada 2025, secara nasional juga dibayarkan uang penghargaan untuk pelaporan sebesar 59k yuan.

Arus informasi besar dan interpretasi yang presisi, semuanya ada di aplikasi Sina Finance (新浪财经APP)

Penanggung jawab: Cao Ruitong (曹睿潼)