Pengawasan "Kartu Obat Khusus" Diperketat: Mengurai Rantai Industri di Balik "Jaminan" Tanpa Izin

问AI · 如何系统性规避无牌“特药卡”产业链的金融监管？

中经记者 樊红敏 北京报道

“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡产业链的合规风险正在引发监管关注。

近日，湖北省金融监管局下发《关于规范保险业务活动中以“特药卡”等形式给予投保人或被保险人合同外利益的提示函》（以下简称《提示函》），严禁在保险业务活动中以“特药卡”“CAR-T卡”形式给予投保人或被保险人合同外利益。并指出，特药等权益卡的提供方为第三方机构，未获得金融业务经营资格，相关产品模仿保险产品的条款设计和赔付责任，易引发消费者与第三方机构和保险公司之间的纠纷。

这并非监管第一次就该问题发文。早在2024年11月，河南省金融监管局就曾下发过类似文件。2025年，广东省“3·15”晚会也曾曝光买保险赠“特药卡”返佣陷阱。

《中国经营报》记者近期调查发现，包括医药企业、健康科技类公司、保险机构和独立销售公司等在内的多方共同构建了特药权益卡产业链条。

受访业内人士向记者表示，特药等权益卡在现行法律框架下处于灰色地带，既难以被直接认定为保险业务，又存在明显的类保险特征。其背后暗藏着合规、兑付、维权等风险。由于目前仅有部分地方监管给出风险提示，也给市场留下了观望期。

高度模拟保险逻辑

“据了解，上述提示函为湖北监管局‘3·15’期间面向辖内所有保险机构统一发布的内部文件，意在指导行业整体规范运作，由于我司为湖北局直管机构，故在发文对象中。”一家湖北省直管保险机构方面向记者表示。

这已是地方监管层面第二次就特药等权益卡问题明确表态。2024年11月，河南省金融监管局就曾向辖内保险机构下发《关于严禁在保险业务活动中以“特药卡”等形式给予投保人或被保险人合同外利益的通知》（以下简称《通知》），要求辖内人身险公司严禁在保险业务活动中以特药等权益卡形式给予投保人或被保险人合同外利益。

值得一提的是，湖北省金融监管局、河南省金融监管局在上述监管文件中均提及，特药等权益卡的提供方为第三方机构，其未获得金融业务经营资格，相关产品模仿保险产品的条款设计和赔付责任，易引发消费者与第三方机构和保险公司之间的纠纷。

“特药”一般指治疗罕见病、重大疾病的高费用特效药物，通常不在普通医保报销范围内或报销比例很低。“CAR-T”则是一种新型癌症免疫细胞治疗方法，价格同样很高。

以记者了解到的一款10年期售价为398元的“特药卡”为例，其承诺的药品服务保障范围包括国内特药90种、海外特药30种。在特药直付方面，该款产品每年额度为：国内特药2M元、海外特药1M元、CAR-T疗法1.2M元……总额度合计4.5M元。同时，该“特药卡”设计上还包含药品范围、年龄范围、等待期、健康告知、直付比例等，形态上与保险产品类似。

据记者调查了解，特药等权益卡的产业链上下游至少包括医药企业、健康科技类公司、第三方销售机构和保险机构等。其中，医药企业提供信用背书和医药资源；健康科技类公司是权益卡和健康管理服务提供方；第三方销售机构主要面向包括保险机构在内的机构和自然人进行销售；保险机构则在保险业务活动中以特药等权益卡形式给予投保人或被保险人合同外利益。

举例来看，记者获得的一款原研药类“特药卡”相关资料显示，该产品由一家以“健康科技集团”命名的公司提供健康管理服务，其合作机构包括一家医药业央企和一家保险业央企。该健康科技集团曾通过与上述医药业央企旗下一家子公司签署一份“特药权益卡业务合作协议”，获得上述医药央企子公司“唯一在商保特药权益卡领域官方授权的服务商”资质；而在与上述保险业央企合作方面，根据该健康科技集团官方客服的说法，上述原研药类“特药卡”是该保险业央企渠道的卡，大部分是由该保险业央企在销售。

“从功能结构看，‘特药卡’的风险分散机制、条款仿制、赔付责任设计高度模拟保险逻辑。《保险法》第2条将保险界定为‘集中资金，分散风险，对损失给予补偿’的制度安排。‘特药卡’的运作机制与此高度契合。”易诚保险经纪总经理兼CMO赵亚鹏在接受记者采访时表示。

在赵亚鹏看来，“特药卡”又不能被直接认定为保险业务，因为其通常被包装为“服务承诺”或“商品预购”，即消费者购买的是提前锁定药品服务的权利，而非风险转移合同。“这在形式上绕开了《保险法》的适用范围。若要认定为‘非法经营保险业务’，则需依据《保险法》第89条及《非法金融机构和非法金融业务活动取缔办法》，但目前尚无最高法或最高检层面的司法解释将此类产品明确纳入。金融部门只能约束持牌保险机构，对于无牌照的第三方健康科技公司，其直接处罚权有限，需与市场监管、公安等多个部门联动。”

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明也持类似看法：“特药等权益卡不叫保险，但面向广大健康体、非标体客群渗透，且定价逻辑有保险内涵，就应该同时接受金融监管，但其法律上的提供主体没有取得金融牌照资格。”

系统性规避监管

从2024年河南省金融监管局下发的《通知》，到2025年广东省“3·15”晚会曝光买保险赠“特药卡”返佣陷阱，再到湖北省金融监管局下发的《提示函》，连续3年，监管机构、舆论监督平台对特药等权益卡不断提出风险警示。特药等权益卡产业链背后究竟暗藏着哪些风险？

从湖北省金融监管局、河南省金融监管局下发的监管文件来看，警示的风险主要有两层：其一是涉嫌给予投保人或被保险人保险合同约定以外的利益；其二是易引发消费者与第三方机构和保险公司之间的纠纷。

在业内人士看来，保险业在产品销售过程中存在的营销噱头、销售误导，让消费者误以为“赠卡”是保险保障，为了“赠品”买了不需要的主险，也为后续消费者与第三方机构和保险公司之间的纠纷埋下了隐患。

对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格向记者表示，不少保险机构将赠送“特药卡”作为拓客、留客的经营手段，借助“特药卡”动辄几十万元保障额度的高吸引力，降低获客难度、提升客户黏性。但特药本身仅针对癌症、罕见病等重特大疾病，适用人群本就小众，且这类疾病的患病率、对应特药的实际使用率叠加后，实际使用概率极低。

赵亚鹏认为，特药等权益卡背后暗藏的风险主要包括以下几方面：一是兑付风险。提供方通常是轻资产的健康科技公司，经营规模小、资本金薄、没有精算支撑。部分特药单疗程费用可能高达数十万乃至百万元，一旦理赔集中发生，提供方偿付压力极大。二是维权风险。会出现三不管地带，销售公司跑路，金融监管局无直接执法权，市场监管局将其视为普通商业纠纷。三是破坏市场生态。“特药卡”被用于变相返佣，扭曲了保险产品的竞争规则；险企之间形成内卷，不送权益卡则业务拓展困难，送了则面临合规风险，这实质上是对“报行合一”等监管政策的系统性规避。

第三方健康科技类公司业务何去何从？

尽管监管一再出手警示风险，叫停保险机构违规向保险消费者赠送特药等权益卡，但从市场情况来看，并未斩断特药等权益卡产业链条。记者注意到，市场上相关特药等权益卡推介资料中均在渲染“老龄化程度加深”“百姓看病贵”“原研药报不了、买不起、找不到”等。

“消费者的真实需求是客观存在的。创新特药价格高昂、医保覆盖有限，消费者确实存在希望通过低成本方式获得特药保障的需求。权益卡在一定程度上是对市场真实需求的响应。”赵亚鹏表示。

从特药等权益卡产业链参与机构来看，赵亚鹏认为，保险行业竞争逼出了“差异化利器”的需求。重疾险、医疗险同质化严重，险企需要在产品功能上做区分，“特药卡”恰好填补了“高额特药保障”的市场空白。

通过“特药卡”进行“预付费锁客”，既能提前锁定销售渠道，又能以保险赠品的形式绕过直接商业推广的合规限制。而健康科技类公司本质上则是在做“健康服务中间商”，在监管夹缝中获取中间差价，违规成本极低。

那么，满足这一需求的合规化路径在哪里，“特药卡”产业链未来又该何去何从？

“未来合规方向只有两条路：要么将特药保障作为明确责任，写进正规保险合同；要么整个模式被清理淘汰。最终，持牌经营、合同透明才是唯一出路。”龙格表示。

在赵亚鹏看来，合规化方向一是开发适销对路的药品费用保险，独立销售将其纳入“附加险”监管框架。二是将特药保障纳入“医疗险附加特药责任”，要求险企将特药权益直接写入保险合同条款，统一纳入精算和准备金管理。“其中第二条合规路径彻底消除了第三方健康科技公司这一中间层，对现有产业链冲击最大，但对消费者保护最彻底。”