Perdagangan kembali obat asuransi kesehatan "obat kembali" sejarah masalah kronis berhasil dikendalikan

Pekerja dari China Youth Daily · Situs China Youth (China Youth Network) Liu Changrong

Serangkaian kode angka 20 digit mengungkap 1124 kotak obat ilegal, yang di dalamnya terdapat banyak obat berharga tinggi kategori antikanker. Ini adalah kasus “obat retur” yang dibongkar pada Februari 2025 di sebuah apotek di Lanzhou.

Apotek tersebut berada di dalam kompleks perumahan, lokasinya sangat tersembunyi, namun berdasarkan data pelacakan kode obat dan penyelesaian klaim asuransi kesehatan (医保) menunjukkan bahwa untuk semprot Yunani Baiyao yang terjual pada 2 Januari 2025 di apotek itu, kodenya telah selesai penyelesaian klaim医保 di apotek lain sejak 28 Desember 2024. Justru peringatan awal yang penting dari kode pelacakan obat dengan penyelesaian yang tidak wajar inilah yang membuat jalur ilegal “obat retur” terbongkar sepenuhnya.

Kasus ini hanya secuil dari gunung es upaya menindak “obat retur” dalam beberapa tahun terakhir. Pada konferensi pers yang diselenggarakan oleh National Healthcare Security Administration pada 31 Maret, Wakil Kepala Huang Huabo menjelaskan bahwa selama 5 tahun, seluruh instansi医保 di semua tingkatan telah mengembalikan dana医保 sekitar 120 miliar yuan. Menurut informasi dari National Healthcare Security Administration, pada tahun 2025, melalui tiga putaran pemeriksaan menyeluruh berbasis data penyelesaian kode pelacakan di seluruh negeri, telah berhasil mengunci petunjuk data sebanyak 1.83M, melakukan verifikasi terhadap 145 ribu institusi medis dan farmasi yang menjadi titik layanan (定点医药机构), serta menindak 12k institusi medis dan farmasi yang diduga menjual “obat retur”; bersama dengan kepolisian dan instansi lain, telah membongkar 865 kasus, dengan nilai yang terlibat 3,15 miliar yuan.

“Obat retur” tidak hanya menggerogoti uang untuk berobat dan menyelamatkan nyawa warga—dana医保—tetapi juga dapat mengancam kesehatan fisik pasien, bahkan keselamatan jiwa.

Karena dalam peredaran ilegal “obat retur” sering dibongkar lalu dikemas ulang, kemasan obat ini biasanya berupa kantong plastik dan kardus yang asal-asalan, tanpa tindakan anti-lembap, anti-polusi, dan pendinginan; fenomena umum seperti obat tertekan hingga rusak, label terlepas, menggumpal akibat lembap, dan hilangnya potensi kerja obat (失活) banyak terjadi.

“Obat retur” disebut sebagai “penyakit kronis yang sulit disembuhkan” karena keberadaannya berlanjut dari era layanan medis yang dibiayai negara (公费医疗) hingga sekarang, sudah berlangsung puluhan tahun; berbagai kekacauan seperti iklan kecil “membeli obat dengan harga tinggi” dan memantau di depan rumah sakit untuk membeli obat pun berkali-kali tidak berhasil dicegah.

Diketahui bahwa menjual-beli “obat retur” untuk meraup selisih keuntungan menguntungkan, sehingga terbentuk rantai keuntungan ilegal. Misalnya, satu kotak obat harga pasar 100 yuan; setelah klaim asuransi医保, pemegang asuransi (orang yang meresepkan obat) hanya perlu membayar sendiri 20 yuan untuk bisa membelinya. Sebagian pelaku ilegal membeli kembali obat dari orang yang meresepkan obat seharga 30 yuan, lalu menjualnya seharga 50 yuan; akhirnya apotek atau platform menjual obat kepada institusi medis-farmasi atau konsumen dengan harga di bawah harga pasar. Pemegang asuransi, pedagang obat, dan apotek semuanya dapat memperoleh keuntungan ilegal. Para pakar industri memperkirakan skala “obat retur” di seluruh negeri tiap tahun mencapai ratusan miliar yuan. Pada 2022, Kabupaten Puer, Yunnan membongkar sindikat penjualan-beli obat医保, menyita 9 ton “obat retur”, menangkap 33 orang, dengan nilai kasus 145k yuan; pada 2023, kasus sejenis di Dongyang, Zhejiang memiliki nilai kasus setinggi 12k yuan.

Kode pelacakan obat yang terdiri dari 20 digit menjadi senjata untuk mengatasi “penyakit kronis” “obat retur”. Kode pelacakan obat setara dengan kartu identitas elektronik obat; setiap kotak obat diberi label identitas unik sejak keluar dari pabrik. Kode pelacakan obat mencakup seluruh mata rantai dari produksi, peredaran, hingga penyelesaian (settlement).

Pada Januari 2025, aplikasi App dan mini program platform layanan医保 nasional meluncurkan fitur “kueri informasi pelacakan obat dan bahan habis pakai医保”. Volume kueri harian melebihi 5M kali. Warga dapat memverifikasi legalitas obat melalui pemindaian kode: jika hasil kueri menunjukkan informasi penjualan unik, itu membuktikan kepatuhan; jika ditemukan informasi penjualan sebanyak 2 kali atau lebih, kemungkinan itu merupakan “obat retur” atau obat palsu; jika tidak ditemukan informasi, dapat melaporkan balik dan menyampaikan pengaduan. Tercapai tujuan “scan beli obat, gunakan obat dengan tenang”.

Pada Maret 2025, empat instansi mengeluarkan dokumen bersama yang menetapkan bahwa mulai 1 Juli “tanpa kode tidak diselesaikan”. Seluruh institusi medis dan farmasi yang menjadi titik layanan wajib mengambil kode sebelum dapat penyelesaian klaim医保 saat menjual obat.

Dari National Healthcare Security Administration, diketahui bahwa per 25 Maret 2026, instansi ini telah mengumpulkan total 200M kode pelacakan obat, menghubungkan 1B institusi medis dan farmasi yang menjadi titik layanan, dengan tingkat integrasi mencapai lebih dari 99%.

Namun, penanganan penjualan-beli “obat retur” menghadapi tantangan baru. Seiring penguatan berkelanjutan terhadap upaya pengawasan医保, “obat retur” secara bertahap mengalir ke institusi medis dan farmasi yang bukan titik layanan医保, serta platform penjualan obat online, atau dijual kembali dengan bentuk penjualan menggunakan biaya sendiri. Dari National Healthcare Security Administration, diketahui bahwa berdasarkan statistik awal, lebih dari 4.000 apotek ritel di seluruh negeri yang menjual-beli “obat retur” berasal dari platform grosir obat jaringan.

Berdasarkan informasi rapat konferensi pers yang dirilis oleh National Healthcare Security Administration, “Pedoman Implementasi Peraturan tentang Pengawasan dan Penggunaan Dana Jaminan Kesehatan (Implementing Measures)” (selanjutnya disebut “Pedoman Implementasi”) mulai berlaku pada 1 April 2026.

“Pedoman Implementasi memperinci lagi masalah menonjol yang relatif khas dan ditemui dalam pengawasan, sehingga menyediakan senjata hukum yang lebih kuat untuk memberantas penipuan dan kecurangan dalam klaim dana医保.” kata Kepala Bagian Pengawasan Dana dari National Healthcare Security Administration, Gu Rong, dalam konferensi pers.

Pasal 2 dari “Pedoman Implementasi” mengusulkan untuk menyempurnakan sistem pengawasan cerdas yang memadukan pengawasan sebelum, saat, dan setelah kejadian. Menanggapi hal itu, Gu Rong menjelaskan: “Kami telah mengembangkan puluhan model pengawasan berbasis big data, menyediakan ‘mata sejauh seribu li’ dan ‘telinga sejauh jarak angin’ untuk pemeriksaan dan pengawasan, serta memperkuat identifikasi yang tepat dan penindakan yang efisien terhadap berbagai masalah pelanggaran; kami juga membangun basis aturan pengawasan cerdas dana医保 dan basis pengetahuan untuk memberikan dukungan yang kuat bagi proses pengelolaan verifikasi.”

Selain itu, “Pedoman Implementasi” menetapkan bahwa fokus utama adalah menindak masalah seperti penjualan-beli “obat retur”. Misalnya, Pasal 26 menetapkan bahwa institusi medis dan farmasi yang menjadi titik layanan serta personelnya yang mengetahui bahwa orang lain melakukan penipuan untuk tujuan klaim医保 (骗保), melakukan pengobatan atau pembelian obat dengan identitas palsu atau dengan berobat/pembelian yang tidak benar, namun tetap membantu proses pengobatan atau pembelian obat tersebut, dapat ditetapkan sebagai melakukan penipuan dalam klaim dana医保.

“Kami pernah menemukan dalam pengawasan bahwa ada pedagang obat yang sekaligus memegang belasan dokumen/ bukti jaminan medis (医疗保障凭证) untuk membuka resep di suatu rumah sakit, namun tenaga medis tidak memeriksa informasi identitas apa pun atau prosedur penunjukan/pengalihan, lalu langsung bekerja sama memberikan resep obat. Ini termasuk ‘membantu orang lain dengan identitas palsu atau pengobatan/pembelian obat yang tidak benar’, sehingga dapat ditetapkan sebagai penipuan dalam klaim dana医保.” kata Gu Rong.

Dari bagian医保, diketahui bahwa sebagian pasien dengan penyakit khusus rawat jalan memanfaatkan perlakuan医保 yang sangat menguntungkan, menganggapnya sebagai “benefit terselubung”, lalu dengan sengaja melebih-lebihkan kondisi penyakit untuk mendorong dokter meresepkan obat secara berlebihan dengan tujuan menjual-beli.

Terkait hal itu, Pasal 31 ayat (3) dari “Pedoman Implementasi” menetapkan bahwa selama seseorang menikmati fasilitas/perlakuan医保, jika membeli obat, bahan medis habis pakai, atau proyek layanan medis dengan jumlah, batas, dan jangkauan yang melebihi kebutuhan rasional untuk pengobatan penyakit, lalu menjual kembali, dapat ditetapkan bahwa terdapat tujuan untuk melakukan penipuan dalam klaim dana医保.

Baru-baru ini, National Healthcare Security Administration merilis “Pemberitahuan tentang Pelaksanaan yang Lebih Mendalam terhadap Aksi Khusus untuk Menindak Pelanggaran dan Penyimpangan di Bidang Obat dalam Jaminan Kesehatan” dan menekankan bahwa perlu memfokuskan upaya pada seluruh mata rantai dan keseluruhan proses penjualan-beli “obat retur”, terus memperkuat penindakan berbasis penelusuran menembus (穿透式打击) terhadap berbagai subjek yang terlibat, seperti peresep profesional (开药人), pedagang obat, serta perusahaan grosir obat ilegal dan melanggar aturan, institusi medis dan farmasi, dan pihak-pihak terkait lainnya, guna benar-benar memutus rantai ilegal “membuat resep—menjual-beli—retur—penjualan”.

Sumber: Situs klien China Youth Daily

Informasi berlimpah, interpretasi yang tepat—hanya di Aplikasi Sina Finance (新浪财经APP)