Badan Jaminan Kesehatan Nasional menetapkan garis merah untuk penipuan klaim asuransi: peserta yang mengalami situasi ini juga akan dikenai sanksi

Hari ini (1), Peraturan Pelaksanaan Langkah-langkah Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Dana Jaminan Kesehatan untuk Layanan Kesehatan mulai diberlakukan. Perilaku penjualan kembali dan pengembalian obat, penggantian obat jaminan kesehatan secara curang, serta tindakan penipuan pemalsuan layanan medis untuk mengakali klaim dana asuransi kesehatan akan diberantas secara fokus.

Menurut Peraturan Pelaksanaan, fokus penindakannya adalah terhadap masalah penipuan klaim dari institusi medis dan farmasi yang ditunjuk dengan cara seperti “jemput-antar langsung (door-to-door), potong biaya, memberi uang imbalan, memberikan hadiah berupa beras dan mi serta minyak” dan sejenisnya.

Kepala Divisi Pengawasan Dana Biro Jaminan Kesehatan Nasional, Gu Rong: Institusi medis dan farmasi yang ditunjuk, melalui persuasi, iklan palsu, pengurangan biaya secara melanggar aturan, atau pemberian harta benda atau layanan tambahan, untuk menghasut serta membimbing orang lain agar melakukan pembelian obat atau menerima perawatan medis secara tidak sah dengan identitas orang lain atau secara fiktif, dapat dinilai sebagai penipuan klaim dana asuransi kesehatan. Untuk individu yang melakukan ketentuan ayat (2) pada Pasal 32 dari peraturan pelaksanaan tersebut, yang dengan mengetahui bahwa pihak lain melakukan tindakan penipuan klaim dana asuransi kesehatan, namun tetap ikut berpartisipasi dalam kegiatan ilegal yang mereka organisir, dan menerima hibah berupa harta benda untuk mengurangi biaya atau menerima layanan tambahan, dapat dikenai sanksi berdasarkan penipuan klaim dana asuransi kesehatan.

Setelah institusi medis dan farmasi yang ditunjuk mengorganisasi orang lain untuk menggunakan asuransi kesehatan guna melakukan pembelian obat dan bahan habis pakai medis dengan cara mengakali klaim, serta kemudian melakukan pengumpulan ilegal, penjualan, dan situasi lain, semuanya akan dikenai hukuman sesuai kondisi “membantu orang lain menggunakan identitas palsu atau perawatan medis yang fiktif, membeli obat”, dengan denda 2 kali hingga 5 kali lebih besar dari jumlah yang berhasil diklaim; serta penangguhan layanan medis terkait penggunaan dana asuransi kesehatan oleh departemen-departemen yang bertanggung jawab pada institusi tersebut selama minimal 6 bulan dan maksimal 1 tahun.

Jika institusi medis dan farmasi yang ditunjuk tidak menggunakan kode pelacakan obat dan bahan habis pakai sesuai ketentuan, dan menolak untuk melakukan perbaikan, akan dikenai denda antara 10.000 yuan hingga 50.000 yuan.

Peserta yang memiliki situasi berikut juga akan dikenai sanksi:

Mengajukan klaim untuk biaya obat dan medis yang sama sebanyak dua kali atau lebih kepada lembaga pengelola jaminan kesehatan, serta menikmati manfaat jaminan kesehatan;

Mengajukan klaim untuk biaya obat dan medis yang sudah dibayarkan oleh dana asuransi kecelakaan kerja atau ditanggung oleh pihak ketiga ke penyelesaian dana jaminan kesehatan, serta menikmati manfaat jaminan kesehatan;

Menyerahkan bukti jaminan kesehatan pribadi dalam jangka panjang kepada orang lain untuk digunakan, serta menerima pengembalian uang tunai, barang, atau keuntungan ilegal lainnya.

Kepala Divisi Pengawasan Dana Biro Jaminan Kesehatan Nasional, Gu Rong: Untuk pelaku penipuan klaim profesional seperti pedagang obat, yang secara jangka panjang atau berkali-kali mengumpulkan dan menjual obat jaminan kesehatan kepada pihak transaksi yang tidak ditentukan, dapat dinilai terdapat niat menggunakan penipuan klaim. Bagi peserta yang menjual kembali obat, bahan habis pakai medis, proyek layanan medis, dan sejenisnya yang sudah dibayarkan oleh dana asuransi kesehatan, dapat dinilai termasuk tindakan penjualan kembali obat yang diatur dalam peraturan tersebut.

Berita melimpah, interpretasi yang akurat, semuanya ada di aplikasi Sina Finance

Penanggung jawab: Cao Ruitong