Menindak tegas tindakan penipuan asuransi seperti mendorong pasien dirawat inap secara paksa, perdagangan obat ilegal, dan praktik penipuan klaim asuransi kesehatan lainnya. Peraturan baru tentang asuransi kesehatan akan mulai berlaku mulai besok.

Seiring dengan semakin sempurnanya sistem asuransi kesehatan (medis) melalui program kesehatan masyarakat, berbagai modus baru penipuan untuk menggelapkan dana asuransi kesehatan terus bermunculan. Pada 21 Maret, Wakil Direktur Badan Asuransi Medis Nasional (National Healthcare Security Administration) Huang Huabo mengungkapkan bahwa sejak 2021, melalui penanganan secara kesepakatan (agreement settlement) dan sanksi administratif, otoritas asuransi medis di semua tingkatan telah berhasil menarik kembali dana asuransi kesehatan lebih dari 1200 miliar yuan.

Kini, “uang untuk berobat” dan “uang untuk menyelamatkan nyawa” milik masyarakat hadir dengan aturan pengawasan baru—Peraturan Pelaksanaan untuk Pelaksanaan dan Pengawasan Pemanfaatan Dana Jaminan Kesehatan Medis (《Rincian Aturan Pelaksanaan》; selanjutnya disebut 《Rincian Aturan Pelaksanaan》) akan mulai berlaku pada 1 April 2026.

Dalam konferensi pers yang diadakan hari ini, Badan Asuransi Medis Nasional menyatakan bahwa 《Rincian Aturan Pelaksanaan》 menetapkan definisi yang spesifik terhadap masalah penipuan asuransi kesehatan yang menonjol seperti mendorong rawat inap secara paksa (induced hospitalization) dan jual-beli obat, yang muncul dalam pengawasan asuransi medis selama beberapa tahun terakhir, sehingga menyediakan dasar hukum yang lebih jelas untuk memerangi penipuan dan penggelapan dana asuransi kesehatan.

Dibandingkan dengan 《Peraturan tentang Penggunaan dan Pengawasan Dana Jaminan Kesehatan Medis》 yang diterbitkan pada 2021, kali ini 《Rincian Aturan Pelaksanaan》 masing-masing menargetkan institusi medis dan farmasi yang ditetapkan serta individu, serta menetapkan batasan atas tindakan penipuan asuransi kesehatan.

《Rincian Aturan Pelaksanaan》 menyatakan bahwa institusi medis dan farmasi yang ditetapkan serta stafnya yang, melalui cara seperti membujuk, promosi palsu, memberikan potongan biaya, menyediakan barang atau layanan tambahan, dapat menetapkan bahwa tindakan tersebut termasuk dalam skenario “membujuk orang lain untuk menggunakan identitas palsu atau berobat/membeli obat secara tidak benar” sebagaimana dimaksud dalam peraturan.

Institusi medis dan farmasi yang ditetapkan serta stafnya yang, dengan mengetahui bahwa pihak lain bertujuan untuk memperoleh dana jaminan kesehatan medis dengan cara penipuan, melakukan tindakan menggunakan identitas palsu atau berobat/membeli obat secara tidak benar, namun tetap membantu pihak tersebut untuk berobat/membeli obat, dapat ditetapkan sebagai termasuk dalam skenario “membantu orang lain menggunakan identitas palsu atau berobat/membeli obat secara tidak benar” sebagaimana dimaksud dalam peraturan.

Selain itu, institusi medis dan farmasi yang ditetapkan yang melakukan 5 jenis tindakan berikut juga akan dikenai sanksi secara hukum: mengorganisasi pihak lain untuk membeli obat dan bahan habis pakai medis melalui penipuan dana asuransi kesehatan; lalu melakukan pembelian dan penjualan secara ilegal; memasukkan biaya yang bukan biaya farmasi ke dalam penyelesaian dana asuransi kesehatan; melakukan penyelesaian ulang terhadap biaya yang sudah diselesaikan.

Terkait tindakan individu yang menggunakan kartu asuransi kesehatan, 《Rincian Aturan Pelaksanaan》 menegaskan bahwa tindakan setidaknya 6 jenis berikut dapat dianggap ada tujuan untuk memperoleh dana jaminan kesehatan medis dengan cara penipuan: menggunakan dokumen layanan medis/ farmasi dan resep yang diterbitkan dari institusi medis dan farmasi yang ditetapkan berdasarkan berobat dengan memanfaatkan pengobatan dan pembelian obat oleh peserta lain; lalu dalam jangka panjang atau berkali-kali membeli dan menjual obat-obatan dasar asuransi kesehatan kepada pihak transaksi yang tidak ditentukan.

《Rincian Aturan Pelaksanaan》 juga menegaskan bahwa jika, dalam pekerjaan pengawasan dana, otoritas administrasi jaminan kesehatan medis menemukan 12 jenis tindakan yang diduga melanggar ketertiban umum atau diduga merupakan tindak pidana, seperti mengorganisasi penipuan dana asuransi kesehatan, jual-beli obat asuransi kesehatan, pemalsuan dokumen, dan sebagainya, maka otoritas tersebut harus segera melimpahkan perkara kepada aparat kepolisian.

Berdasarkan “Ringkasan Cepat Statistik Pengembangan Usaha Jaminan Kesehatan Medis Tahun 2025” yang dirilis oleh Badan Asuransi Medis Nasional, pada 2025 di seluruh negeri, sistem asuransi medis telah berhasil menarik kembali dana asuransi kesehatan sebesar 34,2 miliar yuan. Di antaranya, melalui audit dan verifikasi yang dilakukan oleh unit pengelola asuransi medis, berhasil dipulihkan sebesar 27,8 miliar yuan; lembaga yang terbukti melakukan penipuan dan penggelapan dana asuransi kesehatan sebanyak 1.626; perkara dialihkan kepada lembaga peradilan sebanyak 1.678, dialihkan kepada lembaga pemeriksaan disiplin dan pengawasan sebanyak 19.000, dan dialihkan kepada departemen administrasi seperti kesehatan dan urusan kesehatan sebanyak 59.000. Secara bersama dengan aparat kepolisian, dilakukan penyelidikan atas 3.776 kasus asuransi medis, menangkap 10.357 orang yang diduga melakukan kejahatan; melalui sub-sistem pengawasan cerdas berhasil mengurangi kerugian dana asuransi kesehatan sebesar 3 miliar yuan. Pada 2025, di seluruh negeri, diberikan hadiah atas laporan sebesar 1,558 juta yuan.