Badan Jaminan Kesehatan Nasional menjelaskan peraturan baru pengawasan dana jaminan kesehatan: Menetapkan batas merah untuk penipuan dan penyalahgunaan klaim asuransi

Dana jaminan kesehatan (医保) adalah “uang berobat” dan “uang penyelamat nyawa” milik rakyat; menjaga keamanan dana jaminan kesehatan memiliki makna yang penting. Aturan pelaksanaan 《Rincian Implementasi Peraturan Pengawasan dan Pengelolaan Penggunaan Dana Jaminan Kesehatan》 yang diterbitkan oleh Administrasi Jaminan Kesehatan Nasional akan mulai diberlakukan pada 1 April, sekaligus memperinci “batas merah” pengawasan dana.

Mengapa peraturan pelaksanaan ini dikeluarkan? Apa saja isi peraturan pelaksanaan tersebut? Administrasi Jaminan Kesehatan Nasional mengadakan konferensi pers pada 31 Maret untuk memberikan penjelasan, sekaligus menanggapi perhatian publik.

Meningkatkan tingkat ketelitian pengawasan dana

“Dalam 5 tahun terakhir, otoritas-otoritas jaminan kesehatan di semua tingkatan telah berhasil menarik kembali dana jaminan kesehatan sekitar 1200 miliar yuan, dan hasil kerja pengawasan dana sangat nyata.” kata Huang Huabo, wakil direktur Administrasi Jaminan Kesehatan Nasional. Di saat yang sama, reformasi cara pembayaran layanan, serta pendorongan sistem asuransi perawatan jangka panjang, juga telah menghadirkan tantangan pengawasan baru; permasalahan dan kesulitan yang dihadapi dalam praktik penegakan pengawasan dana jaminan kesehatan juga masih perlu diselesaikan.

Peraturan pelaksanaan yang akan segera diberlakukan ini terdiri dari 5 bab dan 46 pasal, dengan membuat ketentuan yang lebih rinci dari aspek penggunaan dana, pengawasan dan pengelolaan, tanggung jawab hukum, dan lain-lain. Ini merupakan penyempurnaan lebih lanjut terhadap 《Peraturan Penggunaan dan Pengawasan Dana Jaminan Kesehatan untuk Penjaminan Medis》, sekaligus menyediakan dasar hukum yang lebih operasional untuk pengawasan dana.

Misalnya, terkait kesulitan pengawasan yang muncul dalam reformasi cara pembayaran layanan jaminan kesehatan seperti “pengkodean berlebihan dan klaim berlebihan (high coding, high package)”, pemecahan rawat inap, serta pengalihan biaya, peraturan pelaksanaan secara jelas menetapkan pengakuan kerugian dana, pengakuan titik waktu saat kerugian dana terjadi, serta metode perhitungan kerugian dana.

Pengawasan dana jaminan kesehatan melibatkan berbagai tahapan, seperti penanganan perjanjian, sanksi administratif, hingga penuntutan pidana. Huang Huabo mengatakan bahwa, untuk masalah “kemacetan” yang di dalamnya terdapat tumpang tindih tanggung jawab serta hubungan yang tidak lancar, peraturan pelaksanaan menetapkan batas kewenangan dan proses keterkaitan, sehingga meningkatkan efektivitas pengawasan dana jaminan kesehatan serta tingkat legalitasnya.

Dalam hal sanksi, peraturan pelaksanaan berpegang pada prinsip “seimbang antara ketat dan lenien” (宽严相济), mencegah penerapan “sekali tebas untuk semua” (一刀切), dan menetapkan standar penerapan yang ringan tanpa hukuman serta cara penanganan untuk pelanggaran pertama yang bersifat hati-hati. Jika melakukan pelanggaran untuk pertama kalinya, dampak bahayanya ringan, dan segera memperbaiki, dapat tidak dikenai sanksi administratif.

Fokus menindak dua kategori utama tindakan penipuan klaim (骗保)

Kepala Biro Pengawasan Dana Administrasi Jaminan Kesehatan Nasional, Gu Rong, memperkenalkan bahwa kali ini peraturan pelaksanaan akan menargetkan terutama masalah penipuan klaim dengan cara seperti “penjemputan sampai-jemputan lagi (car-to-car,车接车送), potongan gratis biaya, serta pemberian hadiah untuk membeli obat seperti beras, tepung, minyak, dll.”, serta masalah perdagangan obat secara ilegal dan penjualan kembali “obat yang kembali ke sirkulasi (回流药)”.

Peraturan pelaksanaan menegaskan bahwa institusi medis dan apotek yang ditetapkan, dengan cara membujuk, melakukan promosi palsu, memberikan potongan biaya yang melanggar aturan, menyediakan harta benda atau layanan tambahan, dan lain-lain, untuk menghasut atau membimbing orang lain agar menggunakan identitas palsu atau melakukan kunjungan berobat/pembelian obat secara tidak benar, dapat diakui sebagai penipuan klaim dana jaminan kesehatan.

Bagi peserta (pemegang polis), jika diketahui orang lain melakukan penipuan klaim, namun tetap ikut dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh orang tersebut yang terkait dengan penggunaan dana jaminan kesehatan, serta menerima hadiah harta benda, potongan biaya, atau penyediaan layanan tambahan, maka dapat dikenai sanksi berdasarkan penipuan klaim dana jaminan kesehatan.

Terkait fenomena “obat yang kembali ke sirkulasi” yang semrawut, peraturan pelaksanaan memberikan batasan yang jelas, misalnya jika peserta menjual kembali obat yang sudah dibayar menggunakan dana jaminan kesehatan, bahan habis pakai medis, atau proyek layanan medis, dapat diakui sebagai tindakan menjual obat.

Bagaimana cara menentukan pedagang obat dan pelaku penipuan klaim semacam itu yang menjual kembali “obat yang kembali ke sirkulasi”? kata Gu Rong, untuk individu yang dalam jangka panjang atau berkali-kali membeli dan menjual obat asuransi kesehatan dasar kepada pihak transaksi yang tidak ditentukan, dapat diakui sebagai penipuan klaim yang bertujuan.

“Seorang peserta memegang lebih dari sepuluh lembar bukti/presensi jaminan kesehatan dan mendatangi institusi medis/apotek yang ditetapkan untuk berobat dan mengambil obat. Setelah staf institusi medis/apotek yang ditetapkan menemukan kejanggalan yang jelas, namun tetap tidak memeriksa informasi identitas atau menjadi ‘orang bantu’ bagi tindakan itu, juga dapat diakui sebagai penipuan klaim.” kata Gu Rong. Kode penelusuran obat dapat dijadikan dasar bagi penegakan hukum dan pengumpulan bukti oleh otoritas jaminan kesehatan.

Selain itu, peraturan pelaksanaan juga merinci dan menegaskan keadaan-keadaan yang umum terkait penggunaan pribadi atas dana jaminan kesehatan yang melanggar peraturan, termasuk menikmati manfaat berulang, menikmati manfaat jaminan kesehatan milik orang lain, menyewakan bukti/credential jaminan kesehatan miliknya dan memperoleh keuntungan secara ilegal, serta memalsukan fakta untuk memperoleh berbagai manfaat jaminan kesehatan.

Arus informasi yang melimpah, interpretasi yang akurat, semuanya ada di Aplikasi Sina Finance

Penanggung jawab: Shi Xiuzhen SF183