Dari "Zona Risiko" ke "Samudra Nilai Biru": Bagaimana Asuransi Berpenyakit Mengubah Pasar Asuransi Kesehatan

Gambar ini mungkin dihasilkan oleh AI

Di bawah dorongan permintaan pasar yang kuat, perkembangan asuransi kesehatan bagi penderita penyakit tertentu di dalam negeri sedang berkembang pesat. Populasi penderita yang dicakup terus bertambah; tidak hanya pasien dengan penyakit umum seperti hipertensi, diabetes, dan sebagainya, mereka kini juga memiliki produk asuransi kesehatan yang dapat diikutsertakan. Bahkan, beberapa pasien kanker yang telah dinyatakan sembuh pun dimasukkan ke dalam cakupan produk inovatif.

Ke depan, asuransi bagi penderita penyakit tertentu berpotensi mencakup lebih banyak kelompok yang selama ini belum dijamin oleh asuransi komersial, menjadi cara penting bagi penduduk untuk menghadapi risiko kesehatan, serta memberikan dukungan yang kuat bagi pembangunan China yang sehat.

Reporter Majalah ini/ Lin Sen

Saat pasien pasca operasi kanker tiroid, Xiao Zhang, melakukan pemeriksaan ulang, ia menemukan sebuah produk asuransi kekambuhan yang dirancang khusus untuk kelompok pascapasca operasi. Iuran tahunannya hanya setara dengan biaya satu cangkir kopi setiap minggu. Ia langsung menandatangani polis. Adegan ini berasal dari produk inovatif “Yu Jia Wu You” yang baru-baru ini diluncurkan oleh China Taiping Yang dan Universitas Fudan. Produk ini tidak hanya menyediakan jaminan kekambuhan, tetapi juga mengintegrasikan layanan manajemen kesehatan untuk seluruh proses.

Dalam kerangka asuransi kesehatan tradisional, kelompok “non-standar” seperti Xiao Zhang kerap dikeluarkan dari jaminan, sehingga hanya dapat mengandalkan tabungan pribadi untuk menghadapi pengeluaran medis di masa depan. Keadaan Xiao Zhang bukanlah kasus yang unik; di baliknya ada masalah kesulitan jaminan bersama yang dihadapi puluhan juta kelompok penderita penyakit tertentu. Saat ini, industri sedang membentuk sebuah konsensus penting: tambahan pertumbuhan di pasar asuransi kesehatan sangat bergantung pada apakah ia mampu melayani kelompok “penderita penyakit tertentu” yang selama ini ditolak.

Asuransi bagi penderita penyakit tertentu, yang dahulu dianggap sebagai “wilayah terlarang” industri, kini mulai masuk ke jalur pertumbuhan meledak, menjadi mesin inti untuk mendorong transformasi industri. Pada tahun 2024, skala pasar asuransi bagi penderita penyakit tertentu di Tiongkok menembus 12 miliar yuan, meningkat hingga 50% year-on-year. Di balik angka ini, terdapat perubahan besar dari “menanggung orang sehat” menjadi “menanggung kesehatan orang”.

Peralihan logika dari “opsi” menjadi “pertanyaan wajib”

Mengapa asuransi bagi penderita penyakit tertentu sedang menjadi titik ledakan baru? Dorongan utamanya berasal dari konflik mendalam antara pola asuransi tradisional dan perubahan struktur kesehatan populasi.

Dari Wakil Direktur Utama Taikang Online, Ding Junfeng, menyatakan bahwa logika desain produk asuransi kesehatan sedang menghadapi penyesuaian mendasar. “Dulu terutama berbasis logika risiko, berfokus pada individu dengan kondisi kesehatan standar. Namun seiring perubahan struktur populasi, proporsi kelompok dengan ‘kondisi kesehatan non-standar’ terus meningkat, sehingga inovasi dari sisi penawaran menjadi suatu keniscayaan.” Data menunjukkan sekitar 40% populasi dicatat sebagai “non-standar” karena masalah kesehatan; kebutuhan jaminan mereka yang kuat selama ini tidak terpenuhi.

Alasan mengapa industri harus menembus “wilayah terlarang” ini terutama didasarkan pada tiga logika realitas.

Pertama, basis permintaan yang terus berkembang dan perubahan struktur. Pada akhir 2024, jumlah penduduk usia 60 tahun ke atas di Tiongkok mencapai 310 juta, atau 22% dari total populasi; tingkat prevalensi penyakit tidak menular di kalangan lanjut usia mencapai 75%, dengan rata-rata setiap orang memiliki 2,3 jenis penyakit kronis. Bersamaan dengan itu, penyakit kronis menunjukkan tren yang semakin muda; banyak anak muda yang karena gangguan kesehatan dikeluarkan dari asuransi kesehatan tradisional.

Kedua, perubahan mendasar dalam logika pasar. Asuransi kesehatan komersial dalam jangka panjang bergantung pada model “skim the cream”, yaitu melakukan seleksi ketat terhadap kelompok sehat untuk mengendalikan risiko. Namun, seiring meningkatnya penuaan penduduk, proporsi kesehatan yang dapat diasuransikan terus menurun, sehingga model lama telah menyentuh batas plafon pertumbuhan. Industri harus memperluas risk pool, dari “seleksi risiko” menjadi “penyerapan risiko”.

Ketiga, adanya celah jaminan yang jelas dan peluang pasar yang diciptakan oleh niat pembayaran yang tegas. Laporan Penelitian Inovasi Asuransi bagi Penderita Penyakit Tertentu (2025) menunjukkan bahwa biaya perawatan rata-rata kelompok penderita penyakit tertentu di Tiongkok adalah 87.625 yuan, sekitar 2,1 kali pendapatan disposabel rata-rata penduduk nasional pada tahun 2024. Lebih dari 90% biaya perawatan bergantung pada tabungan pribadi, sementara 13,3% pasien perlu meminjam kepada keluarga atau teman. Di saat yang sama, lebih dari 75% penderita penyakit tertentu berharap agar asuransi mencakup penyakit yang sudah diderita, dan bersedia membayar tambahan premi lebih dari 4000 yuan per tahun rata-rata untuk tujuan tersebut.

Dukungan kebijakan juga memberikan dorongan yang jelas bagi transformasi ini. Pada bulan September 2025, Administrasi Pengawasan Keuangan Nasional untuk Sektor Keuangan (China) dalam “Guiding Opinions on Promoting High-Quality Development of Health Insurance” secara tegas menyampaikan untuk mendorong pengembangan produk yang memberikan manfaat bagi kelompok penderita penyakit tertentu dan kelompok penyakit langka. Arah kebijakan bergeser dari “dorongan” menjadi “standarisasi”, sehingga menghilangkan hambatan institusional bagi perkembangan industri.

Bagi pasar asuransi kesehatan yang menghadapi tekanan pertumbuhan, penderita penyakit tertentu tidak lagi menjadi “opsi”, melainkan “pertanyaan wajib”. Menggarap bidang ini, membangun sistem jaminan yang lebih luas dan memenuhi kebutuhan yang berbeda-beda, kini menjadi jalur kunci bagi industri untuk mencari pendorong pertumbuhan baru.

Dari “inovasi produk” ke “rekonstruksi ekosistem”

Menghadapi potensi pasar yang besar dan arahan kebijakan yang jelas, “bagaimana mengasuransikan secara efektif” menjadi kunci untuk menyelesaikan kebuntuan asuransi bagi penderita penyakit tertentu. Saat ini, industri sedang melakukan praktik di sekitar tiga model inti manajemen risiko, dan berdasarkan ini, mendorong inovasi menyeluruh pada produk, layanan, dan ekosistem; pasar sedang beralih dari terobosan titik tunggal menuju rekonstruksi sistematis.

Dalam model penutupan, industri terutama membentuk tiga jalur. Pertama, gaya “惠民保” (asuransi yang menguntungkan masyarakat) yang mewakili model gotong royong dengan cakupan luas, bergantung pada risk pool skala besar untuk mencakup secara luas kelompok penderita penyakit tertentu. Kedua, “long-term medical insurance dengan tarif yang bisa disesuaikan” yang mewakili model penguncian jangka panjang, mengelola risiko masa depan melalui manajemen kontrak jangka panjang. Ketiga, “cara manajemen yang presisi untuk penyakit tertentu”, dengan mengendalikan risiko dalam batas yang dapat dikuantifikasi melalui ketentuan yang dirinci.

Model-model ini memunculkan inovasi produk yang aktif. Sejak tahun 2024, bidang asuransi kesehatan menunjukkan tiga tren utama: penyederhanaan pemberitahuan, pelonggaran usia, dan perluasan tanggung jawab. Di antaranya, asuransi medis kelas menengah menjadi penghubung penting antara asuransi publik dan layanan medis berkualitas; terobosan intinya adalah penerapan kebijakan underwriting yang lebih longgar untuk kelompok dengan penyakit kronis umum seperti hipertensi dan nodul.

Persaingan pasar yang ketat melahirkan strategi produk yang berbeda. Berbagai perusahaan asuransi menampilkan jurus berbeda dalam inovasi produk:

Asuransi bagi kekambuhan kanker tiroid pasca operasi “Yu Jia Wu You” yang diluncurkan bersama China Taiping Yang dan Universitas Fudan, mengintegrasikan secara mendalam jaminan risiko dan layanan manajemen kesehatan untuk seluruh proses; Shanghai Lian Zhuan Hospital Referral dan Pacific Health Insurance mengandalkan data klinis dari hampir 200.000 pasien, mengembangkan asuransi kekambuhan kanker payudara yang dapat dipatok secara tepat, menerobos batasan penahapan tradisional; Taikang Online terus memperluas rangkaian “Hao Xiao Bao”, memasukkan terapi mutakhir seperti CAR-T ke dalam jaminan produk untuk limfoma; AiXin Life bekerja sama dengan rumah sakit untuk mengeksplorasi model kombinasi “asuransi + manajemen kesehatan” di bidang spesialisasi penyakit tertentu; Anlian Insurance (Ping An?) melalui kemampuan data dan teknologi yang dibangunnya menciptakan rangkaian “Zhong Min Bao”, yang telah menjadi representasi asuransi publik untuk melayani segmen non-standar.

Inovasi tidak berhenti pada produk, melainkan meluas ke rekonstruksi menyeluruh pada layanan dan ekosistem. Dalam aspek layanan, industri sedang beralih dari “pembayaran klaim setelah kejadian” ke manajemen risiko kesehatan dengan “intervensi sebelum kejadian”. Contoh tipikal seperti proyek manajemen nodul paru yang bekerja sama antara Pacific Health Insurance dan Rumah Sakit Huaxi: menggunakan model AI untuk melakukan pementasan dan pengelompokan risiko nodul, sehingga untuk kelompok dengan risiko berbeda dapat dipadankan jaminan dan layanan yang berbeda-beda, mewujudkan “nodul yang terlihat, kecemasan yang tidak terlihat”; sedangkan Taikang Online membentuk tim gabungan “asuransi + medis + teknologi”, meneliti mendalam penyakit untuk mendukung desain produk dan layanan.

Perubahan paling mendalam terletak pada pembentukan ekosistem, yaitu dari menyediakan “produk tunggal” menjadi membangun ekosistem tertutup “medis, obat, rehabilitasi, keperawatan, kesehatan, dan asuransi”. Rangkaian People’s Insurance Health mendirikan perusahaan manajemen kesehatan dengan pendanaan. Dengan platform baru ini sebagai pegangan, perusahaan membangun sistem layanan jaminan kesehatan medis berbasis ekosistem tertutup “medis + obat + rehabilitasi + keperawatan + kesehatan + asuransi”, memperdalam integrasi ekosistem antara asuransi dan manajemen kesehatan.

Wakil Direktur Manajemen Pacific Health Insurance, Guo Chao, menyatakan bahwa asuransi medis kelas menengah sedang menjadi wadah penting untuk menghubungkan sumber daya medis khusus; nilainya terletah pada pemenuhan kebutuhan komprehensif pengguna akan “dokter yang baik, obat yang baik, layanan yang baik”. Tata letak ekosistem seperti ini dapat menyediakan solusi satu atap untuk pengguna sepanjang siklus kesehatan.

Hanya dengan terobosan yang sistematis, kita bisa melaju stabil dan jauh

Perkembangan cepat “asuransi bagi penderita penyakit tertentu” tidaklah mudah. Inovasi langsung menghadapi serangkaian tantangan berat yang melampaui asuransi kesehatan tradisional. Tantangan-tantangan ini berakar pada perbedaan esensi risiko, dan terutama tercermin pada elemen inti seperti basis data, logika aktuaria, serta pengendalian risiko.

Kekurangan data dan model “pulau terpencil” membatasi pondasi aktuaria. Sejarah operasional asuransi kesehatan di Tiongkok masih relatif singkat, terutama kurangnya data pengalaman jangka panjang dan berkualitas tinggi untuk penyakit yang berbeda serta perjalanan penyakit. Sementara itu, data medis sering kali tersebar di berbagai rumah sakit dan lembaga jaminan medis, dengan tingkat standarisasi rendah dan sulit untuk disatukan dan dibagikan. Sebagai contoh penyakit langka, data mengenai insiden, biaya perawatan jangka panjang, dan data efektivitas prognosis semuanya sangat kurang, sehingga perusahaan asuransi tidak dapat membangun model risiko yang presisi—yang menjadi hambatan fundamental bagi pengembangan produk.

Logika aktuaria mengalami perubahan mendasar. Sebagaimana yang diungkapkan oleh Chief Actuary Anlian Insurance, Lin Hai, asuransi kesehatan tradisional bergantung pada “aturan jumlah besar”, menggunakan data umum seperti angka insiden makro untuk penetapan harga berdasarkan populasi sehat. Namun, asuransi bagi penderita penyakit tertentu harus melakukan segmentasi yang sangat rinci berdasarkan dimensi seperti jenis penyakit, tahap perjalanan penyakit, dan kondisi kontrol, serta mengintegrasikan data mikro seperti biaya perawatan dan probabilitas kekambuhan dari berbagai kelompok yang tersegmentasi; kompleksitas aktuaria dan kebutuhan akan ketelitian data meningkat secara eksponensial.

Adverse selection dan moral hazard meningkat secara nyata. Karena penyakit sudah ada, kepastian risiko jauh lebih tinggi dibanding asuransi tradisional. Hal ini memicu risiko adverse selection yang lebih menonjol; misalnya pasien bisa menyembunyikan tingkat keparahan kondisi penyakit yang sebenarnya atau riwayat perawatan untuk memperoleh underwriting, lalu segera setelah mengajukan polis mencari klaim bernilai tinggi, sehingga distribusi kesehatan pada risk pool semakin memburuk.

Harga masuk ke dilema “dua pilihan yang sama-sama sulit”. Nilai pengungkit (“unsure risk accident”, yaitu ketidakpastian terjadinya kejadian risiko) dalam asuransi tradisional menjadi sumber nilai pengungkitnya. Namun bagi penderita penyakit tertentu, kejadian penyakit hampir menjadi peristiwa yang pasti, sehingga ruang pengungkit asuransi sangat tertekan. Jika penetapan harga terlalu tinggi, produk kehilangan daya tarik pasar; jika penetapan harga terlalu rendah untuk memperoleh pelanggan, maka akan langsung menggerus profit underwriting perusahaan asuransi, sehingga bisnis menjadi tidak berkelanjutan.

Menghadapi tantangan multi-dimensi ini, industri sedang mencari terobosan sistematis melalui inovasi kolaboratif. Perusahaan asuransi sendiri mendorong transformasi dari “pembayaran klaim setelah kejadian” menjadi “intervensi sebelum kejadian”; dari sisi regulator, prinsip “inklusif dan kehati-hatian” dipegang, sambil mendorong inovasi, juga mendorong penyempurnaan kerangka sistem dan pembangunan platform data; kolaborasi industri pun diperkuat, misalnya Waterdrop Insurance bekerja sama dengan 18 perusahaan asuransi untuk bersama-sama memprakarsai “Aliansi Produk Masyarakat yang Menguntungkan” guna mendorong standarisasi perkembangan. Untuk menembus hambatan, diperlukan fondasi ekosistem bersama dibangun oleh perusahaan asuransi, regulator, dan industri, agar tantangan dapat diubah menjadi model bisnis komersial yang berkelanjutan.

Mendampingi “China yang Sehat”

Perkembangan asuransi bagi penderita penyakit tertentu, tidak hanya berkaitan dengan transformasi dan inovasi industri asuransi, tetapi juga merupakan dukungan penting bagi strategi “China yang Sehat”. Sebagaimana yang dikatakan oleh Zhou Yanli, Wakil Sekretaris Partai dan Wakil Ketua Komite Nasional Pengawasan Asuransi Tiongkok (mantan), “Mengembangkan asuransi bagi penderita penyakit tertentu merupakan praktik konkret dari prinsip ‘mengutamakan rakyat’ dan ‘pembangunan berkualitas tinggi’ dalam rencana ‘Rencana Lima Tahun ke-15’ negara, serta merupakan langkah penting bagi industri asuransi untuk memperluas cakupan dan melayani jaminan kesejahteraan masyarakat.”

Dalam latar zaman “mengutamakan rakyat, China yang Sehat”, perkembangan berkualitas tinggi asuransi bagi penderita penyakit tertentu akan menjadi pilihan yang tak terelakkan bagi industri asuransi Tiongkok untuk melangkah menuju sistem jaminan yang bersifat lebih inklusif dan presisi, serta merupakan wujud penting bagi industri asuransi dalam melayani strategi negara dan memenuhi tanggung jawab sosial. Dari “ditolak di luar pintu” menjadi “ada yang dapat diasuransikan sehingga bisa dirawat”, asuransi bagi penderita penyakit tertentu sedang menulis babak baru perkembangan berkualitas tinggi industri asuransi Tiongkok.