Badan Jaminan Kesehatan Nasional menjelaskan peraturan baru pengawasan dana jaminan kesehatan: Menetapkan batas merah untuk penipuan dan penyalahgunaan klaim asuransi

Dana Jaminan Kesehatan adalah “uang berobat” dan “uang penyelamat nyawa” bagi masyarakat. Menjaga keamanan dana Jaminan Kesehatan memiliki arti penting. Aturan Pelaksanaan dari “Peraturan Pelaksanaan Pengawasan dan Penggunaan Dana Jaminan Kesehatan untuk Penjaminan Perlindungan Medis” yang diterbitkan oleh Badan Jaminan Kesehatan Nasional akan berlaku mulai 1 April, sehingga semakin merinci “batas merah” pengawasan dana.

Mengapa aturan pelaksanaan ini perlu dikeluarkan? Apa saja isi dari aturan pelaksanaan tersebut? Pada 31 Maret, Badan Jaminan Kesehatan Nasional mengadakan konferensi pers untuk memberikan penjelasan, sekaligus menanggapi perhatian publik.

Meningkatkan tingkat pengawasan dana yang lebih presisi

“Dalam 5 tahun terakhir, departemen Jaminan Kesehatan di semua tingkatan telah memulihkan dana Jaminan Kesehatan sekitar 1200 miliar yuan, dan hasil kerja pengawasan dana sangat menonjol.” kata Wakil Kepala Badan Jaminan Kesehatan Nasional, Huang Huabo. Sementara itu, reformasi cara pembayaran layanan kesehatan, serta dorongan terhadap sistem asuransi perawatan jangka panjang juga telah membawa tantangan pengawasan baru; masalah dan kesulitan yang dihadapi dalam praktik penegakan pengawasan dana Jaminan Kesehatan juga masih perlu diselesaikan.

Aturan pelaksanaan yang akan mulai berlaku kali ini terdiri dari 5 bab dan 46 pasal, merinci ketentuan dari aspek penggunaan dana, pengawasan dan manajemen, tanggung jawab hukum, dan lain-lain. Ini merupakan penyempurnaan lebih lanjut terhadap “Peraturan Penggunaan dan Pengawasan Dana Jaminan Kesehatan untuk Penjaminan Perlindungan Medis”, sekaligus menyediakan dasar hukum yang lebih operasional bagi pengawasan dana.

Misalnya, terkait kesulitan pengawasan yang muncul dalam reformasi cara pembayaran layanan kesehatan seperti “membuat pengkodean tinggi dan pengisian berlebihan”, “memecah rawat inap”, dan “mengalihkan biaya”, aturan pelaksanaan menetapkan secara jelas pengakuan kerugian dana, pengakuan titik waktu saat kerugian dana terjadi, serta metode perhitungan kerugian dana, dan sebagainya.

Pengawasan dana Jaminan Kesehatan melibatkan berbagai tahapan, seperti penanganan perjanjian, sanksi administratif, hingga penuntutan pidana. Huang Huabo mengatakan, terkait masalah “buntu” seperti adanya tumpang tindih tanggung jawab dan ketidaklancaran keterkaitan, aturan pelaksanaan menetapkan batas wewenang dan tanggung jawab serta alur keterkaitan, sehingga meningkatkan efektivitas pengawasan dana Jaminan Kesehatan dan tingkat legalitasnya.

Dalam hal sanksi, aturan pelaksanaan menerapkan prinsip memperhatikan proporsi “ringan-berat” agar adil dan mencegah pendekatan “seragam satu tebasan”. Aturan ini menetapkan standar penerapan “tidak dipidana” untuk pelanggaran ringan, serta cara penanganan untuk “kesalahan pertama namun kehati-hatian (memberi hukuman ringan)” dan sebagainya. Jika pelanggaran pertama dan dampak bahayanya ringan, serta segera diperbaiki, dapat tidak dikenai sanksi administratif.

Secara fokus menindak dua kategori utama tindakan penipuan asuransi kesehatan (骗保)

Kepala Bagian Pengawasan Dana dari Badan Jaminan Kesehatan Nasional, Gu Rong, memperkenalkan, aturan pelaksanaan kali ini akan fokus menindak masalah penipuan asuransi kesehatan yang dilakukan dengan cara seperti “penjemputan dan pengantaran bolak-balik (car-on-car/offering)”, “pengurangan/gratis biaya”, “pemberian hadiah produk obat bersama makanan pokok seperti beras, mi, minyak dan sejenisnya”, serta masalah penjualan obat ilegal dan praktik jual-beli ilegal “obat yang diputar kembali (回流药)”.

Aturan pelaksanaan menegaskan, institusi medis dan farmasi yang ditunjuk, melalui cara membujuk, iklan palsu, mengurangi biaya secara tidak sesuai aturan, menyediakan barang atau layanan tambahan, dan lain-lain, untuk mendorong serta mengarahkan orang lain melakukan tindakan pengobatan atau pembelian obat dengan mengatasnamakan pihak lain atau dengan informasi yang tidak benar, dapat diakui sebagai penipuan asuransi kesehatan.

Bagi peserta asuransi, jika diketahui bahwa pihak lain melakukan penipuan asuransi kesehatan, namun tetap ikut dalam aktivitas yang melibatkan penggunaan dana Jaminan Kesehatan yang diorganisasi oleh pihak tersebut, dan menerima hadiah berupa barang, pengurangan biaya, atau penyediaan layanan tambahan, maka dapat dikenai sanksi berdasarkan penipuan asuransi kesehatan.

Terkait kekacauan “obat yang diputar kembali (回流药)”, aturan pelaksanaan menetapkan definisi yang jelas. Misalnya, jika peserta asuransi menjual kembali obat, bahan habis pakai medis, proyek layanan medis, dan sebagainya yang telah dibayar menggunakan dana Jaminan Kesehatan, maka dapat diakui sebagai tindakan menjual obat kembali.

Bagaimana cara mengakui tindakan para pedagang obat dan pihak-pihak lain yang melakukan penipuan asuransi asuransi dengan menjual “obat yang diputar kembali (回流药)” (回流药) tersebut? Gu Rong mengatakan, bagi individu yang secara jangka panjang atau berulang kali mengumpulkan dan membeli serta menjual obat asuransi kesehatan dasar kepada pihak lawan transaksi yang tidak tertentu, dapat diakui sebagai tindakan dengan tujuan melakukan penipuan asuransi kesehatan.

“Seorang peserta asuransi memegang sekaligus selusin lebih kartu bukti Jaminan Kesehatan, lalu pergi berobat dan meminta resep di institusi medis dan farmasi yang ditunjuk; setelah staf institusi medis dan farmasi menemukan adanya kelainan yang jelas, namun tetap tidak memeriksa informasi identitas atau bertindak sebagai ‘perantara’ baginya, maka juga dapat diakui sebagai penipuan asuransi.” kata Gu Rong. Kode penelusuran obat (obat track and trace) dapat dijadikan dasar bagi departemen Jaminan Kesehatan untuk penegakan hukum dan pengumpulan bukti.

Selain itu, aturan pelaksanaan juga merinci dan memperjelas berbagai situasi umum pelanggaran dan penggunaan dana Jaminan Kesehatan secara ilegal yang dilakukan oleh individu, termasuk kenikmatan perlakuan secara berulang, menikmati perlakuan jaminan kesehatan milik orang lain, menyewakan kartu bukti Jaminan Kesehatan pribadi untuk memperoleh keuntungan secara ilegal, memalsukan fakta untuk memperoleh berbagai perlakuan Jaminan Kesehatan, dan lain-lain.

（Sumber: China Securities Journal）