Klaim asuransi penyakit kritis senilai 500.000 RMB memicu gelombang, bagaimana batasan "pengungkapan jujur"?

（来源：经济参考报）

Beberapa tahun lalu, saya mengikuti polis asuransi jiwa untuk penyakit kritis senilai 500.000 yuan; beberapa tahun kemudian, saya malang didiagnosis dengan tumor ganas, tetapi perusahaan asuransi menolak membayar klaim dengan alasan bahwa pada saat mengajukan polis tidak diberitahukan riwayat keluarga tumor—ini adalah kasus sengketa kontrak asuransi kesehatan putaran kedua yang baru-baru ini dibuka untuk persidangan umum oleh Pengadilan Keuangan Beijing.

Ini bukan kasus tunggal. Menurut statistik yang tidak sepenuhnya lengkap, sekitar 70% kasus asuransi jiwa melibatkan klarifikasi dan penentuan kewajiban pengungkapan yang benar dari pihak tertanggung pada saat pengajuan polis. Bagaimana lingkup penetapan kewajiban pihak tertanggung untuk mengungkapkan dengan benar? Apakah tumor termasuk penyakit yang dapat diturunkan dari generasi orang tua? Dalam persidangan kasus ini, upaya dilakukan untuk mencari jawaban atas masalah bersama yang selama ini mengganggu industri asuransi dan konsumen.

Bayar atau tidak bayar? Pendapat kedua pihak berbeda

Pada bulan Agustus 2022, Nyonya Huang mengajukan polis asuransi penyakit kritis kepada sebuah perusahaan asuransi tertentu, dengan nilai pertanggungan yang disepakati sebesar 500.000 yuan, serta pembebasan pembayaran premi lanjutan setelah didiagnosis dengan penyakit kritis. Pada bulan Januari 2025, Nyonya Huang didiagnosis dengan kanker paru-paru adenokarsinoma. Nyonya Huang mengajukan permohonan klaim kepada perusahaan asuransi tertentu, namun ditolak. Setelah itu, Nyonya Huang menggugat perusahaan asuransi tersebut ke Pengadilan Chaoyang Beijing.

Perusahaan asuransi tersebut berpendapat: Pada saat mengajukan polis, Nyonya Huang sengaja menyembunyikan riwayat herediter tumor dalam keluarganya—ibunya menderita kanker payudara dan kanker ovarium, sedangkan nenek dari pihak ibu menderita kanker paru-paru. Nyonya Huang mengetahui bahwa dirinya memiliki risiko herediter tumor yang besar, namun tidak mengungkapkannya dengan benar saat mengajukan polis; secara subjektif terdapat unsur kesengajaan, sehingga menolak seluruh tuntutan hukum Nyonya Huang.

Sementara itu, menurut ingatan Nyonya Huang, pada saat mengajukan polis, ia telah memberi tahu petugas penjualan asuransi tentang bahwa kerabatnya menderita tumor, tetapi petugas tersebut tidak melakukan pertanyaan lanjutan secara terperinci, dan juga tidak menolak agar ia tetap dapat mengajukan polis untuk produk yang dimaksud dalam perkara tersebut. Dengan bantuan petugas tersebut, Nyonya Huang menyelesaikan proses pengajuan polis secara online.

Pengadilan tingkat pertama memutuskan untuk mendukung tuntutan hukum Nyonya Huang, dan secara hukum memutuskan agar perusahaan asuransi tertentu membayar uang pertanggungan sebesar 500.000 yuan, mengembalikan premi, serta membebaskan premi lanjutan Nyonya Huang; kontrak asuransi tetap berlaku. Perusahaan asuransi tidak puas dengan putusan tingkat pertama, lalu mengajukan banding ke Pengadilan Keuangan Beijing.

“Apakah ada pengungkapan yang benar” menjadi fokus perselisihan

Pada tanggal 13 Maret, Pengadilan Keuangan Beijing membuka sidang secara terbuka untuk kasus ini di titik sidang keliling Financial Street. Dari informasi yang diketahui di lokasi sidang oleh reporter, “apakah pihak terbanding melanggar kewajiban pengungkapan yang benar oleh pihak tertanggung” menjadi fokus perselisihan dalam perkara ini.

Kewajiban pengungkapan yang benar oleh pihak tertanggung adalah bahwa ketika kontrak asuransi dibuat, pihak tertanggung berkewajiban mengungkapkan dengan benar kepada penanggung tentang hal-hal penting terkait tertanggung atau objek pertanggungan, agar penanggung dapat menilai secara akurat apakah akan menanggung dan dengan tarif seperti apa.

Dalam perkara ini, hakim ketua perkara, Wakil Ketua Majelis Pendaftaran Pengadilan Keuangan Beijing, Hao Di, mengatakan kepada reporter, bahwa dalam hukum asuransi Tiongkok, diterapkan paham “doktrin pemberitahuan berdasarkan pertanyaan” (question-and-answer). Secara populer, artinya “perusahaan asuransi bertanya apa, pihak tertanggung menjawab apa”; perusahaan asuransi harus melakukan pertanyaan yang jelas dan efektif, dan isi pertanyaan harus memiliki ruang lingkup yang wajar serta jelas dan tegas.

“Namun dalam perkara ini, isi yang ditanyakan oleh pihak pemohon banding dalam formulir pengajuan polis asuransi elektronik perorangan adalah apakah tertanggung saat ini menderita atau pernah menderita penyakit yang bersifat herediter, dan tidak menanyakan tentang riwayat keluarga tumor. Selain itu, dalam definisi penyakit herediter di kontrak asuransi juga tidak ada pernyataan apa pun yang menyebut riwayat keluarga tumor. Selain itu, baik dari sudut pandang profesional medis maupun dari pengetahuan konsumen produk keuangan biasa, tidak dapat dinilai bahwa ‘riwayat keluarga tumor’ termasuk ‘penyakit herediter’,” kata Hao Di.

Selain itu, keefektifan konten dan cara pertanyaan tentang “riwayat keluarga tumor” juga merupakan salah satu fokus dalam perkara ini. Reporter mengetahui bahwa petugas penjualan yang dihubungi Nyonya Huang saat mengajukan polis adalah broker asuransi, bukan perwakilan dari perusahaan asuransi tertentu.

Berdasarkan ketentuan terkait dalam 《Peraturan Pengelolaan Perilaku Penjualan Asuransi》, broker asuransi juga termasuk personel penjualan asuransi. Hao Di mengatakan bahwa di satu sisi, hal-hal yang ditanyakan broker asuransi kepada pihak tertanggung tidak dapat langsung disamakan dengan pertanyaan yang diajukan oleh perusahaan asuransi; di sisi lain, bila perusahaan asuransi tertentu mengakui bahwa personel penjualannya yang diberi wewenang boleh menanyakan kepada pihak tertanggung, maka efek hukum dari pelaksanaan kewajiban pengungkapan Nyonya Huang juga harus menjadi tanggung jawab perusahaan asuransi tertentu. Nyonya Huang telah mengungkapkan secara benar kepada petugas penjualan bahwa kerabatnya menderita tumor, petugas tersebut tidak melakukan pertanyaan lanjutan secara lebih rinci, dan juga tidak menolak agar Nyonya Huang tetap dapat mengajukan polis untuk produk yang dimaksud. Jadi, berdasarkan bukti dalam berkas perkara, tidak dapat disimpulkan bahwa Nyonya Huang melanggar kewajiban pengungkapan yang benar.

Pada akhirnya, Pengadilan Keuangan Beijing membacakan putusan di tempat, menolak banding dan mempertahankan putusan pengadilan tingkat pertama.

Hao Di mengatakan bahwa dalam perkara ini, Nyonya Huang tidak menyembunyikan kondisi sakit ibunya saat mengajukan polis; menuntut agar konsumen secara aktif mengungkap konten di luar ketentuan yang ditanyakan tidak seharusnya dianggap bahwa perusahaan asuransi telah menjalankan prinsip itikad terbaik (maksim诚信) yang maksimal, yang justru merugikan perlindungan hak konsumen keuangan, juga tidak kondusif bagi pembangunan berkelanjutan industri asuransi kesehatan.

Saran hakim: Perusahaan asuransi harus menanyakan hal-hal dengan jelas “tanpa ambiguitas”

Faktanya, kasus ini bukan kasus tunggal. Nyonya Huang mengakui, ia tidak menyangka proses klaimnya akan berliku. “Saya mencarinya di internet, dan ternyata masih banyak kasus yang mirip dengan saya.”

Hao Di secara tegas mengatakan bahwa keterlibatan mendalam teknologi internet dalam industri asuransi dan dorongan besar telah mengganggu serta mengubah berbagai tahapan tradisional seperti pengajuan polis, underwriting, dan klaim, sehingga pelaksanaan serta penilaian atas kewajiban pengungkapan yang benar pihak tertanggung menjadi semakin rumit. Ia menyatakan bahwa menurut statistik, hampir 70% kasus asuransi jiwa melibatkan klarifikasi dan penentuan kewajiban pengungkapan yang benar oleh pihak tertanggung, dan hasil penentuan tersebut memiliki pengaruh yang mengguncang baik bagi penanggung maupun tertanggung.

Bagi perusahaan asuransi, Hao Di berpendapat bahwa dalam model “doktrin pemberitahuan berdasarkan pertanyaan” di negara kita, lingkup pertanyaan yang diajukan perusahaan asuransi kepada pihak tertanggung harus wajar, jelas, dan tegas; jika terdapat istilah profesional, perusahaan asuransi harus memberikan peringatan dan penjelasan; perusahaan tidak boleh menyalahgunakan hak untuk bertanya dan memperluas ruang lingkup pertanyaan secara sewenang-wenang atau menggunakan istilah yang menimbulkan ambiguitas.

“Selain itu, pengaturan atas klausul harus jelas dan tegas, khususnya mengenai klausul pengecualian (klausul yang membebaskan) harus menjalankan kewajiban pemberitahuan dan penjelasan yang cukup. Ini merupakan salah satu penyebab perselisihan yang cukup umum dalam kasus klaim asuransi, selain kewajiban pengungkapan yang benar,” kata Hao Di.

Hao Di juga memberikan saran yang cukup berimbang kepada pihak tertanggung. Ia mengatakan bahwa sebelum mengajukan polis, pihak tertanggung harus memiliki pemahaman yang jelas tentang riwayat masa lalu dirinya atau tertanggung lainnya, serta membaca dengan saksama butir-butir yang ditanyakan dalam lembar pengingat pengajuan asuransi kesehatan. “Jika merasa memiliki beberapa gejala dan kemungkinan berkaitan dengan klausul-klausul tertentu, sebaiknya pastikan lebih lanjut dengan bertanya apakah perlu mengungkapkannya.” Ia secara khusus mengingatkan pihak tertanggung bahwa harus mengungkapkan dengan benar; jika tidak, mungkin akan menanggung biaya dan konsekuensi yang lebih besar akibat perselisihan lanjutan di masa depan.

(Magang Xu Yufan turut berkontribusi dalam artikel ini)

Melimpahnya informasi, interpretasi yang presisi—semuanya ada di aplikasi Sina Finance