Dipaksa menjual obat dengan kerugian, apotek di pedesaan Texas mencari taktik bertahan hidup yang baru

Crystal McEntire menjalani dua kehidupan.

Setiap pagi, dia bangun untuk mengurus peternakan keluarganya di dekat puncak Texas Panhandle yang menampung kawanan sapi Red Angus.

Tapi setelah pagi hari bekerja di pertanian, dia mengganti celana jeans peternakan dengan celana jeans apotek, katanya, dan mengemudi 26 mil ke Hyland’s Pharmacy di Wheeler County — salah satu dari dua apotek yang dia miliki — perjalanan yang dia gambarkan sebagai waktu untuk bersantai.

“Semua tergantung pada pola pikir kamu, karena itu banyak. Saat saya di apotek, saya fokus pada apotek. Dan saat saya mengurus sapi, saya fokus memuat sapi ke dalam kandang,” kata McEntire.

McEntire tidak pernah berencana memiliki bisnis peternakan dan apotek sekaligus. Tapi karena keuntungan dari apoteknya menurun sejak dia membukanya pada 2009, dia harus menggunakan McEntire Red Angus — bisnis peternakan keluarganya di perbatasan di Sweetwater, Oklahoma — untuk menopang apoteknya.

Struggles McEntire tidak unik. Texas telah berjuang dengan penutupan apotek selama dekade terakhir. Enam puluh persen dari kabupaten di Texas tidak memiliki apotek pada 2023. Pada 2025, lebih dari 4,3 juta warga Texas tinggal di daerah kekurangan apotek, artinya mereka harus menempuh jarak lebih jauh untuk mencapai apotek dibandingkan supermarket. Dan satu apotek tutup setiap minggu di Texas, menurut Asosiasi Apotek Texas.

Para apoteker independen seperti McEntire dan banyak lainnya menyalahkan pengelola manfaat farmasi, atau PBMs, atas tantangan keuangan mereka. PBMs, yang biasanya tercantum di kartu asuransi orang, bernegosiasi harga obat untuk perusahaan besar dan perusahaan asuransi serta mengelola daftar obat yang ditanggung oleh asuransi, memberi kendali kepada PBMs atas berapa banyak uang yang bisa diperoleh apotek dari setiap resep. Tarif penggantian telah menjadi sangat buruk sehingga beberapa apotek harus menjual obat dengan kerugian.

Dana Tilton, pemilik Dana’s Pharmacy di Spur, sekitar 107 km timur Lubbock, baru-baru ini mengisi resep insulin yang biayanya sebesar $414,21 untuk stok. PBM mengganti Tilton $403,16 dan pelanggan tidak perlu membayar apa-apa, yang berarti dia kehilangan $11,05.

Texas Tribune menghubungi PBMs terbesar di negara ini — Optum Rx, CVS Caremark, dan Express Scripts — yang mengendalikan 80% dari semua klaim resep di AS. Mereka menjawab bahwa mereka melakukan segala yang mereka bisa untuk mendukung apotek independen di daerah pedesaan, bukan untuk menutup mereka dengan tarif penggantian yang tidak adil.

“Apotek adalah manfaat yang paling diakses dalam layanan kesehatan, dan apotek komunitas serta independen adalah penyedia layanan penting, terutama di komunitas pedesaan dan yang kurang terlayani,” kata pernyataan Optum Rx. “Optum Rx mendukung apotek ini melalui penggantian biaya berbasis biaya yang disesuaikan dengan tindakan harga produsen.”

“Tahun lalu saja, CVS Caremark menghemat kliennya $45 miliar dalam biaya obat resep, dan tingkat retensi klien kami setiap tahun antara 98-99%,” kata pernyataan CVS Caremark, menambahkan mereka mempekerjakan lebih dari 28.000 warga Texas, mengoperasikan 750 apotek di Texas, dan menghasilkan aktivitas ekonomi positif sebesar $46,9 miliar setiap tahun di negara bagian tersebut.

Express Scripts tidak menanggapi permintaan komentar.

Apotek di daerah pedesaan paling terdampak oleh kehilangan keuntungan ini karena pendapatan mereka yang lebih rendah dibandingkan apotek perusahaan dan kota besar. Sekarang, apotek pedesaan mengambil strategi baru — seperti bisnis peternakan dan toko hadiah — untuk tetap bertahan.

PBMs adalah “pengusaha. Mereka bukan apoteker. Ini adalah bisnis bagi mereka. Mereka tidak terlalu terlibat dengan orang-orang ini seperti saya,” kata Tilton.

Baik Hyland’s maupun Dana’s Pharmacy mencegah dua kabupaten menjadi daerah kekurangan apotek. Tanpa kedua bisnis tersebut, beberapa kabupaten tetangga yang juga tidak memiliki apotek akan kehilangan akses.

Menjadi penduduk di daerah kekurangan apotek berarti memiliki akses yang kurang konsisten terhadap obat, vaksin, dan perawatan yang dipimpin apoteker. Ini juga berarti kepatuhan pengobatan yang lebih buruk, yang menyebabkan kondisi kronis memburuk dan hasil kesehatan secara keseluruhan menurun, menurut penelitian Ohio State University.

“Bagi beberapa dari mereka, saya merawat nenek dan kakek mereka, dan saya merawat ibu dan ayah mereka… mereka adalah teman dan tetangga saya,” kata Tilton. “Ketika kamu bekerja di jaringan besar atau toko besar di kota besar, kamu tidak mengenal orang-orang itu, dan tidak tahu kehidupan mereka seperti yang kita lakukan di kota kecil ini.”

“Kita harus punya sapi”

Memiliki kedua bisnis itu secara alami dilakukan McEntire. Dia dibesarkan di peternakan dan saat dia mulai sekolah farmasi, dia menghabiskan hari kerja mengikuti kursus dan akhir pekan di rumah, merawat sapi bersama suaminya.

McEntire mengikuti jejak orang tuanya, yang juga mengandalkan dua sumber penghasilan — bisnis peternakan dan bisnis pengeboran minyak. Mereka menggunakan kedua bisnis sebagai jaring pengaman satu sama lain. Pada awal 2010-an — tahun-tahun pertama dia menjalankan kedua bisnis — pendapatan Hyland’s mendukung operasi McEntire Red Angus. Sekarang, perusahaan peternakan itu menjaga apoteknya tetap berjalan.

“Ketika ladang minyak bagus, sapi-sapi buruk, atau ketika sapi-sapi bagus, ladang minyak buruk,” kata McEntire tentang model bisnis orang tuanya. “Saya merasa, sekarang, kamu harus diversifikasi. Untuk menjalankan bisnis farmasi, kita harus punya sapi.”

McEntire bukan satu-satunya apoteker independen yang beralih ke sumber pendapatan lain untuk mendukung keuntungan farmasi yang menurun. Apotek Tilton di Spur, yang berpenduduk 900 orang, menjual obat resep dan obat bebas, serta produk rambut, pakaian, hadiah, dan barang lain sesuai kebutuhan. Jika dia tahu akan ada acara baby shower di kota, dia akan stok hadiah bayi. Dia ingin mulai menjual suntikan Botox kepada pelanggannya, jadi dia sedang mendapatkan lisensi.

“Setiap tahun semakin ketat dan semakin banyak kompetisi karena PBMs pengiriman surat besar,” kata Tilton.

Bagi Tilton dan McEntire, aspek tersulit untuk tetap buka sebagai pemilik apotek independen adalah tarif penggantian PBM yang buruk.

Pertukaran antara PBM dan apotek dimulai saat pelanggan menyerahkan kartu asuransi mereka kepada apoteker; banyak kartu asuransi mencantumkan perusahaan PBM. Saat pelanggan membayar resep, PBMs sudah menentukan berapa banyak yang dibayar oleh asuransi dan pelanggan untuk obat tersebut serta berapa banyak apotek yang diganti.

Pada 2025, perusahaan induk dari tiga PBM terbesar di AS termasuk dalam 13 perusahaan teratas di Fortune 500, yang mengurutkan perusahaan terbesar di AS berdasarkan pendapatan.

Karena PBMs ini mengendalikan sebagian besar klaim obat di negara ini, untuk banyak resep, apotek tidak punya pilihan selain menerima tarif yang diberikan PBMs. Ini adalah “perjanjian terima atau tinggalkan,” kata Tilton, karena ini adalah satu-satunya kesempatan untuk menyediakan obat yang menyelamatkan nyawa pelanggan — meskipun harus menjual obat dengan kerugian.

“Apoteker sama sekali tidak punya kendali,” kata Tilton. “(PBMs) tahu apa yang terjadi. Kami tidak.”

Apotek di daerah pedesaan bukan satu-satunya institusi yang terdampak oleh tarif PBM. Tarif PBM di apotek mana pun — baik di rumah sakit, apotek milik perusahaan, maupun apotek pengiriman surat — kemungkinan besar ditentukan oleh salah satu dari tiga PBM ini.

“Jika kamu lebih kecil, jika kamu independen, jika pendapatanmu lebih rapuh, kamu lebih rentan terhadap tekanan yang bisa terjadi ketika entitas besar masuk ke sistem,” kata Charles Miller, direktur kebijakan kesehatan dan mobilitas ekonomi di Texas 2036, sebuah lembaga pemikir nonpartisan. “Saya tidak akan mengatakan ini cerita yang benar-benar pedesaan — ini cerita yang lebih banyak di daerah pedesaan.”

Konsekuensi dari kekurangan apotek di daerah pedesaan

Apotek di daerah pedesaan secara tidak proporsional melayani populasi yang lebih tua dan berpenghasilan rendah dibandingkan kota besar. Mereka tidak hanya berfungsi sebagai toko obat, tetapi juga sebagai pusat komunitas, menawarkan bantuan dalam berbagai masalah.

McEntire, misalnya, baru-baru ini memesan overall favorit seorang pelanggan karena dia tidak punya internet di rumah, maupun kartu kredit. Dia menjawab pertanyaan orang yang cemas yang baru saja keluar dari rumah sakit dan diberitahu mereka mengidap kanker. Dalam banyak kasus, orang akan pergi ke apotek sebelum ke ruang gawat darurat dalam situasi medis berbahaya, hanya karena sudah terbiasa, kata McEntire.

“Kami lebih mudah terhubung dengan mereka. Kami tidak hanya berpindah ke pasien berikutnya,” kata McEntire.

McEntire dan Tilton sama-sama menganggap ketakutan menciptakan kekurangan apotek sebagai motivasi utama untuk tetap buka. Tilton melakukan perjalanan 24 mil ke apotek tetangga — King County — untuk membantu mengisi resep di panti jompo berkapasitas 60 tempat tidur, jadi menutup usahanya akan berdampak lebih dari sekadar di rumahnya di Dickens County.

Kurangnya akses ke apotek memaksa orang untuk tidak mendapatkan obat atau membuat obat mereka bertahan lebih lama, menurut peneliti Ohio State University. Apotek pengiriman surat tidak menjadi pilihan yang layak bagi beberapa warga Texas di daerah pedesaan yang tidak memiliki akses broadband.

McEntire kehilangan enam pelanggan dari Hyland’s Pharmacy yang beralih ke apotek perusahaan atau pengiriman surat. Tapi, katanya, keenam pasien itu kembali ke Hyland’s tidak lama kemudian.

McEntire percaya ini karena pasien di daerah pedesaan menghargai apotek independen yang lebih mampu memenuhi kebutuhan unik mereka. Misalnya, satu pasangan yang meninggalkan Hyland’s kembali setelah Walmart secara konsisten mengisi hanya satu resep mereka sekaligus, memaksa mereka melakukan perjalanan dua jam bolak-balik ke Walmart beberapa kali seminggu.

Apotek pedesaan independen menawarkan layanan pelanggan yang lebih baik daripada rekan perusahaan dan pengiriman surat mereka, kata McEntire. Salah satu pasiennya diresepkan obat tekanan darah yang mengandung zat yang dia alergi. McEntire menyadari masalah itu dan memperjuangkan agar obat yang lebih aman ditanggung asuransi.

“Saya tahu pasien saya, tahu masalahnya,” kata McEntire. “Farmasi adalah industri yang bisa menyembuhkan atau membunuhmu. Jika saya memberi obat yang salah, itu bisa membunuhmu. Jika saya memberi obat yang benar, saya bisa menyembuhkanmu.”

Tilton belum mempertimbangkan serius untuk menutup tokonya. Dia telah memiliki Dana’s Pharmacy selama 30 tahun dan berencana pensiun dalam sembilan tahun saat dia berusia 70 tahun. Tapi jika dia tidak bisa menemukan pembeli untuk Dana’s, dia lebih suka menjalankan apotek sampai benar-benar tidak mampu lagi, karena dia tidak ingin komunitasnya tanpa apotek.

Namun, McEntire mempertimbangkan untuk menutup apotek keduanya di Shamrock, juga di Wheeler County. Tapi dia tahu jika dia melakukannya, karyawannya akan kehilangan penghasilan mereka, kata McEntire.

“Saya tahu mereka membutuhkan gaji mereka untuk makan dan memberi makan keluarga mereka,” kata McEntire. “Ini beban besar.”

Lebih banyak transparansi dalam tarif penggantian

Legislatif Texas telah mengesahkan beberapa undang-undang yang memengaruhi hubungan antara PBMs dan apotek, tetapi mereka sedikit yang dilakukan untuk mengatasi masalah utama tarif penggantian PBM yang lebih adil.

Satu RUU, yang disahkan tahun lalu, memberikan perlindungan bagi apotek dalam kontrak mereka dengan PBMs. RUU lain, juga disahkan tahun lalu, melarang “klausa larangan,” yang sebelumnya mencegah apoteker memberi tahu pasien jika obat mereka lebih terjangkau di tempat lain.

Tapi para apoteker dan advokat percaya bahwa lebih banyak yang bisa dilakukan untuk memastikan apotek dapat berjalan secara independen, tanpa bergantung pada sumber penghasilan lain. RoxAnn Dominguez, presiden Asosiasi Apotek Texas, mendukung kedua RUU tersebut tetapi mengatakan bahwa pembuat undang-undang negara bagian dan federal perlu mengesahkan undang-undang yang mencegah PBMs membayar apoteker dengan tidak adil dan meningkatkan transparansi tarif penggantian PBM.

Dia menyebutkan beberapa negara bagian, seperti Ohio dan California, menerapkan model PBM tarif tetap, yang membayar apotek biaya tetap dan transparan per klaim. Dia berpikir sistem serupa bisa efektif di Texas.

“Saya rasa kebanyakan orang hanya menginginkan transparansi,” kata Dominguez. “Jika semua orang dibayar sama, maka yang akan bersaing adalah layanan, dan siapa yang melayani pasien dengan lebih baik.”

Banyak apoteker dan advokat berharap akan ada reformasi sistem PBM. Tapi Miller percaya pendukung reformasi PBM harus berhati-hati dalam menyalahkan seluruh sistem pada satu orang atau organisasi tertentu.

“Hal yang umum adalah melihat PBM dan berkata, ‘kami tidak suka apa yang terjadi dengan PBMs,’ dan kesimpulan berikutnya biasanya adalah, ‘baik, PBM itu bertindak buruk’ atau ‘kami tidak menyukainya,’” kata Miller. “Pada akhirnya, kita harus melihat aturan yang kita buat tentang PBMs, dan jika kita tidak suka perilaku mereka, mungkin karena kita telah membangun sistem yang buruk.”

Sementara itu, Tilton dan McEntire akan terus berusaha menjaga apotek mereka tetap berjalan melalui toko hadiah dan bisnis peternakan mereka.

Baru-baru ini, rencana pembangunan pusat data dekat Spur oleh perusahaan kecerdasan buatan disetujui. Tilton bersemangat dengan prospek masuknya bisnis baru sebagai hasilnya. Tapi ini juga bisa menarik apotek perusahaan ke daerah tersebut, yang berpotensi mengancam bisnisnya.

“Ini bagian dari metode kerja mereka — mencoba mengusir kami yang kecil,” kata Tilton.

Pengungkapan: Texas 2036 dan Asosiasi Apotek Texas telah menjadi pendukung keuangan The Texas Tribune, organisasi berita non-profit dan nonpartisan yang didanai sebagian oleh sumbangan dari anggota, yayasan, dan sponsor perusahaan. Pendukung keuangan tidak berperan dalam jurnalisme Tribune. Daftar lengkap mereka dapat ditemukan di sini.

Cerita ini awalnya diterbitkan oleh The Texas Tribune dan didistribusikan melalui kemitraan dengan The Associated Press.