Beberapa perusahaan asuransi menjual produk asuransi sambil memberikan kartu manfaat, dan hal ini mendapatkan peringatan dari regulator

Laporan Wartawan: Leng Cuihua

Badan Pengawas Keuangan Nasional dan Administrasi Pengawasan Keuangan Provinsi Hubei (selanjutnya disebut “Badan Pengawas Keuangan Hubei”) baru-baru ini mengeluarkan surat peringatan berjudul “Tentang Standarisasi Kegiatan Bisnis Asuransi dalam Memberikan Manfaat di Luar Kontrak kepada Pemegang Polis atau Tertanggung melalui ‘Kartu Obat Khusus’ dan bentuk lain,” yang secara langsung menyoroti perilaku pelanggaran beberapa perusahaan asuransi dalam kegiatan pengembangan bisnis mereka dengan memberikan konsumen kartu manfaat seperti “Kartu Obat Khusus,” “Kartu CAR-T,” dan kartu manfaat lainnya.

Faktanya, sebelumnya sudah ada banyak otoritas pengawas di berbagai daerah yang memperingatkan tentang risiko semacam ini. Para profesional industri berpendapat bahwa penyediaan layanan nilai tambah oleh perusahaan asuransi adalah arah yang didorong oleh pengawas, tetapi “asuransi+” bukanlah kombinasi tanpa batas, dan harus mematuhi garis besar kepatuhan secara ketat.

Larangan Ketat Memberikan Kartu Manfaat Secara Melanggar

Badan Pengawas Keuangan Hubei menyatakan bahwa, baru-baru ini dalam pekerjaan pengawasan mereka, ditemukan beberapa perusahaan asuransi yang dalam kegiatan bisnis asuransi mereka memberikan kepada konsumen kartu manfaat seperti “Kartu Obat Khusus,” yang diduga memberikan manfaat di luar ketentuan kontrak asuransi kepada pemegang polis atau tertanggung. Untuk menstandarkan tatanan pasar dan mencegah risiko operasional serta risiko kepatuhan, badan ini secara tegas menyatakan bahwa pelanggaran dalam memberikan “Kartu Obat Khusus,” “Kartu CAR-T,” dan kartu manfaat lainnya kepada konsumen asuransi harus dilarang keras.

“Obat khusus” umumnya merujuk pada obat-obatan dengan biaya tinggi yang digunakan untuk mengobati penyakit langka atau penyakit serius, biasanya tidak termasuk dalam cakupan penggantian biaya asuransi kesehatan umum atau memiliki tingkat penggantian yang sangat rendah. “CAR-T” adalah metode pengobatan imun sel kanker yang baru, dengan harga yang juga sangat tinggi.

Dijelaskan bahwa penyedia kartu manfaat seperti “Kartu Obat Khusus” dan “Kartu CAR-T” berasal dari pihak ketiga, yang tidak memiliki izin operasional bisnis keuangan. Produk terkait meniru ketentuan dan tanggung jawab pembayaran dari produk asuransi, sehingga mudah menimbulkan sengketa antara konsumen, pihak ketiga, dan perusahaan asuransi.

Li Shitong, salah satu pendiri BestLawyers, mengatakan kepada wartawan “Securities Daily” bahwa perusahaan asuransi yang membeli “Kartu Obat Khusus” dari perusahaan layanan medis pihak ketiga biasanya memiliki biaya yang lebih rendah, tetapi dengan menggunakan “limit perlindungan puluhan juta yuan” sebagai daya tarik, dan menjadikan pemberian kartu manfaat sebagai cara untuk menarik dan mempertahankan pelanggan, yang berpotensi menimbulkan risiko kepatuhan dan operasional yang besar.

Di satu sisi, pihak ketiga bukan lembaga keuangan berizin, tetapi desain kartu manfaat sangat mirip dengan produk asuransi: menjanjikan realisasi manfaat saat konsumen terkena penyakit tertentu dan membutuhkan pengobatan atau pembelian obat, yang secara substansial sudah mendekati fungsi asuransi. Di sisi lain, konsumen cenderung menganggap kartu manfaat yang diberikan sebagai perpanjangan dari perlindungan produk asuransi, dan salah paham bahwa perusahaan asuransi akan menanggung seluruh biaya; padahal manfaat tersebut tidak tertulis dalam kontrak asuransi dan sepenuhnya disediakan oleh pihak ketiga. Jika pihak ketiga gagal memenuhi kewajibannya, hal ini sangat rentan menimbulkan sengketa multi pihak.

Oleh karena itu, Badan Pengawas Keuangan Hubei secara tegas menetapkan empat larangan: termasuk larangan keras dalam kegiatan asuransi untuk memberikan kartu manfaat kepada konsumen; larangan membeli, menyimpan, dan mendistribusikan kartu manfaat untuk keperluan undangan, promosi, dan tindak lanjut; larangan mengaitkan kartu manfaat dengan promosi dan penjelasan produk asuransi; serta larangan menggabungkan fungsi subsidi obat khusus dan penggantian biaya yang diklaim oleh kartu manfaat dengan tanggung jawab perlindungan dari produk asuransi, yang dapat secara tidak langsung memperbesar tanggung jawab asuransi dan menipu konsumen asuransi.

Perlu Jelas Batasan Layanan

Larangan keras terhadap perusahaan asuransi dalam memberikan kartu manfaat bukan berarti pengawas melarang perusahaan asuransi menyediakan layanan, melainkan menegaskan batas-batasnya. Badan Pengawas Keuangan Hubei menyatakan: “Kami mendorong eksplorasi pengelolaan yang berbeda, dan menyediakan layanan manajemen kesehatan yang sesuai dengan ketentuan pengawasan.”

“Pengawas mendorong setiap perusahaan asuransi untuk mendalami kebutuhan pelanggan secara terperinci berdasarkan kepatuhan hukum, dan mengeksplorasi langkah-langkah layanan yang memenuhi kebutuhan berbagai kelompok. Harus berhati-hati membedakan antara layanan nilai tambah yang sah dan pemberian manfaat di luar kontrak asuransi secara ilegal, serta menjaga garis besar kepatuhan, dan melarang penyediaan layanan nilai tambah yang melanggar regulasi.” kata badan ini.

Dalam praktiknya, bagaimana perusahaan asuransi dapat memastikan batasan tersebut dan menyediakan layanan nilai tambah yang sah dan benar-benar berguna bagi konsumen? Li Shitong menyatakan bahwa layanan terkait harus benar-benar mengikuti ketentuan “Peraturan Pengelolaan Asuransi Kesehatan” dan “Pemberitahuan tentang Standarisasi Layanan Pengelolaan Kesehatan oleh Perusahaan Asuransi,” dan harus terkait langsung dengan polis asuransi itu sendiri, bukan layanan yang tidak relevan.

Seorang pejabat dari cabang perusahaan asuransi jiwa di Beijing mengatakan kepada wartawan “Securities Daily” bahwa dalam praktik, membedakan batas antara layanan nilai tambah yang sah dan pemberian manfaat di luar kontrak asuransi secara ilegal terutama dilihat dari tiga aspek. Pertama, model kerjasama. Layanan sah seperti akses prioritas ke layanan medis dan pengelolaan kesehatan biasanya dilakukan melalui perjanjian kerjasama antara kantor pusat perusahaan asuransi dan pihak ketiga, dan isi layanan akan secara jelas tertulis dalam kontrak asuransi. Jika pihak ketiga bermasalah, perusahaan asuransi harus menanggung risiko, mengganti pihak ketiga dan melanjutkan tanggung jawab. Bentuk ini dikenal sebagai kerjasama “total ke total,” di mana perusahaan asuransi adalah pihak terakhir yang bertanggung jawab.

Kedua, apakah layanan tersebut “kontrak.” Layanan nilai tambah yang sah harus dicantumkan dalam ketentuan kontrak asuransi atau melalui kontrak layanan terpisah. Misalnya, “Peraturan Pengelolaan Asuransi Kesehatan” mengizinkan penandatanganan kontrak terpisah untuk layanan pengelolaan kesehatan, dan layanan yang tertulis dalam kontrak memiliki kekuatan hukum.

Ketiga, siapa yang menjadi subjek pengadaan. Kartu manfaat yang dihentikan pengawas kali ini biasanya dibeli secara mandiri oleh cabang perusahaan asuransi atau individu dari pihak ketiga, dan produk serta ketentuannya meniru asuransi tetapi bukan asuransi.

Singkatnya, standar utama penilaian adalah apakah perusahaan asuransi bertanggung jawab secara hukum untuk memenuhi kewajiban layanan secara berkelanjutan dan apakah layanan tersebut termasuk dalam pengelolaan kontrak. Saat pelanggan membeli polis, mereka juga harus cermat mengenali dan menghindari tertipu oleh promosi seperti “pemberian kartu manfaat perlindungan tinggi” dan sejenisnya.