Skema Pengelompokan Pembayaran Berdasarkan Jenis Penyakit Asuransi Kesehatan Versi 3.0 Diperkirakan akan Diumumkan pada Juli

Reformasi metode pembayaran asuransi kesehatan nasional akan mengalami peningkatan lagi, dengan rencana pengumuman skema pengelompokan DRG/DIP versi 3.0 diperkirakan Juli dan implementasi nasional paling cepat Januari 2027.

Pada 19 Maret, Badan Asuransi Kesehatan Nasional mengadakan kegiatan pengenalan penyesuaian skema pengelompokan pembayaran berdasarkan diagnosis versi 3.0. Wartawan dari First Financial mengetahui dari acara tersebut bahwa pada Juli 2025, Badan Asuransi Kesehatan Nasional memulai pekerjaan penyesuaian skema pengelompokan DRG/DIP versi 3.0, saat ini telah terbentuk hasil uji klinis tahap pertama versi 3.0.

Kepala Divisi Pengelolaan Obat dan Farmasi Badan Asuransi Kesehatan Nasional, Huang Xinyu, menyatakan bahwa penyesuaian difokuskan pada faktor-faktor yang mempengaruhi seperti usia, komplikasi, dan penyakit bersamaan yang mendapat perhatian luas dari pendapat klinis. Secara spesifik, memperbaiki pengelompokan berdasarkan usia, operasi satu atau dua sisi/multi bagian, pengelompokan obstetri, kemoterapi dan radioterapi untuk tumor ganas, operasi gabungan, dan lain-lain. Pengaturan utama DRG adalah pengelompokan inti dan subpengelompokan, sedangkan DIP menyesuaikan basis data penyakit utama. Selain itu, mereka juga memperhatikan integrasi masa depan DRG/DIP dan koordinasi teknologi terkait.

Laporan kerja pemerintah tahun ini mengusulkan untuk memperdalam reformasi metode pembayaran asuransi kesehatan. Berdasarkan “Peraturan Pengelolaan Pembayaran Berdasarkan Diagnosis”, Badan Asuransi Kesehatan Nasional membentuk mekanisme penyesuaian dinamis skema pengelompokan penyakit, yang secara prinsip akan disesuaikan setiap dua tahun dan diumumkan sebelum akhir Juli tahun berjalan.

Pada Juli 2024, Badan Asuransi Kesehatan Nasional merilis versi 2.0 dari skema pengelompokan pembayaran berdasarkan diagnosis, yang melakukan penyesuaian dan optimalisasi dari versi 1.0 yang dirilis pada 2020. Dengan ritme “dua tahun sekali”, tahun ini adalah tahun penyesuaian skema pengelompokan penyakit, dan setelah penyesuaian selesai, diharapkan dapat dilaksanakan secara resmi pada Januari 2027.

Dasar dan Isi Penyesuaian Versi 3.0

Sejak 2019, China memulai pilot reformasi metode pembayaran berdasarkan pengelompokan diagnosis (DRG) dan nilai diagnosis penyakit (DIP). Saat ini, sudah mencapai cakupan penuh di daerah pengelolaan, fasilitas medis yang memenuhi syarat, diagnosis rawat inap, dan pengeluaran dana.

Pada Juli 2025, Badan Asuransi Kesehatan Nasional juga memulai pekerjaan penyesuaian skema pengelompokan DRG versi 3.0 selama 8 bulan, yang telah menyelesaikan pengumpulan pendapat dan uji klinis tahap pertama. Selanjutnya, akan dimulai uji klinis tahap kedua, dan berdasarkan data, akan membentuk skema pengelompokan versi 3.0 yang diperkirakan akan diumumkan sekitar Juli tahun ini dan resmi dilaksanakan Januari 2027.

Huang Xinyu menyatakan bahwa penyesuaian skema pengelompokan didasarkan pada empat aspek: data nyata dari penghitungan asuransi terbaru, pendapat dari berbagai pihak yang dikumpulkan secara luas, perkembangan teknologi medis, serta kebijakan dan kebutuhan pengelolaan asuransi.

Dari segi data, melalui platform informasi asuransi nasional yang terpusat, telah dikumpulkan data penghitungan klaim asuransi dari seluruh negeri dari tahun 2022 hingga paruh pertama 2025, membentuk basis data sekitar satu miliar kasus.

Antara Juli dan November tahun lalu, Badan Asuransi Kesehatan Nasional mengumpulkan sekitar 35.000 pendapat dari berbagai pihak melalui berbagai saluran, dengan sekitar 30.000 pendapat yang valid. Mayoritas berisi saran terkait penyesuaian aturan pengelompokan, pembaruan kode diagnosis penyakit dan operasi.

Dalam hal DRG, pada akhir Januari 2026, dilakukan uji klinis di 30 spesialis seperti ortopedi, bedah saraf, bedah jantung dan pembuluh darah besar, onkologi. Untuk DIP, pada Maret 2026, dilakukan uji klinis di 25 spesialis, yang merupakan kali pertama dilakukan penyesuaian pengelompokan skala besar sejak sistem pembayaran DIP diterapkan.

Huang Xinyu menekankan bahwa metode pembayaran sangat penting untuk pengembangan rumah sakit dan departemen berbeda, serta untuk mengarahkan perilaku medis. Badan Asuransi Kesehatan Nasional sangat memperhatikan prosedur dan standar penyesuaian skema pengelompokan, serta pengumpulan pendapat, pengumpulan data, dan uji klinis.

“Setiap pendapat yang dikumpulkan telah didiskusikan secara serius oleh para ahli, dan setiap data yang dikumpulkan mencerminkan layanan medis nyata dari fasilitas kesehatan, serta setiap diagnosis yang diuji menunjukkan semangat profesional yang ketat dan ilmiah,” katanya.

Kerja sama antar departemen yang lebih erat menjadi ciri utama penyesuaian skema pengelompokan versi 3.0 ini. Reformasi metode pembayaran asuransi kesehatan dilakukan oleh departemen asuransi, tetapi implementasinya di lapangan adalah di fasilitas medis, terutama di garis depan klinis. Badan Asuransi Kesehatan Nasional telah membangun mekanisme kolaborasi yang lancar dengan Kementerian Kesehatan dan Kementerian Pengendalian Penyakit Menular Nasional, agar skema 3.0 lebih sesuai dengan praktik medis dan memaksimalkan peran penghormatan, pelayanan, dan pengarahan terhadap klinis.

Direktur Institut Manajemen Rumah Sakit Kementerian Kesehatan, Gan Ge, menyatakan bahwa para ahli yang terlibat dalam uji klinis memiliki otoritas tinggi, keahlian mendalam, memahami kebijakan asuransi dan praktik klinis, serta mewakili berbagai wilayah dan tipe institusi di seluruh negeri, sehingga menjamin kualitas uji klinis yang tinggi.

Ia berpendapat bahwa pekerjaan penyesuaian skema pengelompokan pembayaran adalah tugas penting dalam pelaksanaan reformasi sistem asuransi nasional, dan juga jembatan kunci yang menghubungkan kebijakan asuransi dan praktik medis. Penyesuaian skema ini bukan hanya masalah teknis, tetapi juga menyangkut beban masyarakat, kemampuan dana, dan keberlanjutan pengembangan fasilitas medis.

Fokus Uji Klinis Tahap Pertama

Ketua Tim Panduan Teknologi DRG, Yan Bing, menyatakan bahwa peningkatan skema pengelompokan versi 3.0 bukan sekadar perbaikan dari versi 2.0, melainkan optimisasi sistematis yang mengikuti perkembangan klinis, kemajuan teknologi, dan harapan masyarakat.

Hingga akhir November 2025, telah dikumpulkan lebih dari 20.000 pendapat dari berbagai saluran. Tim Panduan DRG merangkum dan menganalisis pendapat tersebut, menghasilkan sekitar 17.000 pendapat yang valid, mencakup 124 pengelompokan inti, hampir meliputi semua bidang klinis, terutama di bidang tumor, kritis, operasi satu dan dua sisi, obstetri dan ginekologi, pediatri, penyakit lansia, rehabilitasi, nyeri, teknologi baru, dan lain-lain.

Yan Bing menyatakan bahwa hasil keseluruhan dari uji klinis tahap pertama menunjukkan bahwa sebagian besar pendapat telah mencapai konsensus, yang menunjukkan bahwa pekerjaan pengumpulan pendapat dan persiapan data sebelumnya telah dilakukan secara solid dan efektif, serta bahwa arah penyesuaian skema 3.0 sangat sesuai dengan kebutuhan klinis.

Misalnya, di bidang tumor, selama pengumpulan pendapat, muncul saran agar kemoterapi digabungkan dengan pengobatan lain, dan setelah uji klinis oleh para ahli onkologi, disetujui untuk ditambahkan. Dalam rehabilitasi, para ahli juga setuju menambahkan satu grup ADRG rehabilitasi di empat kategori utama penyakit: saraf, pernapasan, sirkulasi, dan muskuloskeletal, yang menunjukkan peran penting rehabilitasi dalam sistem medis modern. Untuk sistem pembayaran DIP versi 3.0, sebanyak 12.000 pendapat dari masyarakat terutama berfokus pada pengoptimalan logika pengelompokan beberapa penyakit, pembaruan kode diagnosis dan operasi.

Setelah diskusi para ahli dan pengalaman praktik daerah, aturan pengelompokan DIP 3.0 diperkirakan akan dioptimalkan dengan cara: mempertahankan aturan dasar yang ada, mengintegrasikan pengembangan DIP dan DRG, mengoptimalkan proses pengelompokan, dan memperbaiki aturan pengelompokan termasuk penggabungan, pemecahan, dan penunjang diagnosis serta operasi, untuk meningkatkan kecocokan klinis.

Dalam acara ini, Badan Asuransi Kesehatan Nasional mengundang para ahli dari bidang infeksi, bedah dada, oftalmologi, neonatologi, dan ortopedi untuk memaparkan hasil uji klinis dan komunikasi pendapat di bidang masing-masing.

Ahli uji klinis ortopedi, Wakil Direktur Rumah Sakit Beijing Jishuitan, Wu Xinbao, menyatakan bahwa uji klinis ortopedi DRG dengan fokus pada tingkat kesulitan teknis, konsumsi sumber daya, dan kebutuhan klinis telah mengoptimalkan struktur grup ADRG ortopedi dan memperbaiki logika masuknya, sehingga meningkatkan keilmiahan, standar, dan kegunaan pengelompokan.

Dalam uji klinis ortopedi, salah satu topik utama adalah penggantian sendi lutut secara bersamaan kedua sisi, terutama terkait apakah harus dipisahkan pengelompokannya.

Dulu, banyak lansia yang mengalami masalah di kedua lutut, tetapi karena trauma operasi besar dan biaya tinggi, mereka harus melakukan operasi secara bertahap, mengganti satu sisi dulu, dan menunggu pemulihan sebelum mengganti sisi lainnya. Sekarang, situasinya berbeda: kondisi fisik mereka umumnya lebih baik dan mampu menjalani operasi kedua sisi sekaligus; di sisi lain, harga implan sendi telah turun secara signifikan berkat pengadaan bersama nasional, sehingga semakin banyak pasien yang ingin mengganti kedua lutut sekaligus dalam satu rawat inap.

Para ahli berpendapat bahwa penggantian sendi multi bagian kedua sisi harus dipisahkan dari pengelompokan penggantian sendi tunggal sebelumnya. Ini sesuai dengan kebutuhan klinis dan mendukung metode pengobatan yang lebih efisien untuk pemulihan pasien.

“Setelah penerapan skema pengelompokan DRG/DIP 3.0 di bidang ortopedi, pengelompokan akan lebih ilmiah dalam mencerminkan nilai diagnosis dan pengobatan ortopedi, serta secara efektif mendorong fasilitas medis meningkatkan kualitas layanan dan teknologi, sehingga manfaatnya akan dirasakan oleh banyak pasien dan keluarga mereka,” kata Wu Xinbao.

Huang Xinyu menyatakan bahwa langkah selanjutnya, Badan Asuransi Kesehatan Nasional akan segera mengatur uji klinis tahap kedua, menggabungkan data untuk membentuk skema 3.0 yang akan diumumkan sesuai prosedur, dan terus menyempurnakan sistem kebijakan pembayaran asuransi kesehatan nasional.