Pengumuman Penyesuaian Rencana DRG 3.0, Apa Dampak terhadap Industri Farmasi dan Kesehatan?

Setiap Ekonomi Reporter｜Zhang Hong   Setiap Ekonomi Editor｜Zhang Yiming

20 Maret, Badan Jaminan Kesehatan Nasional mengumumkan penyesuaian versi 3.0 dari skema pengelompokan pembayaran berdasarkan penyakit.

Pada Juli 2024, Badan Jaminan Kesehatan Nasional mengeluarkan versi 2.0 dari skema pengelompokan pembayaran berdasarkan penyakit, melakukan penyesuaian dan optimalisasi dari versi 1.0 yang dirilis pada 2020. Pada Agustus 2025, Badan Jaminan Kesehatan Nasional menyusun “Peraturan Sementara Pengelolaan Pembayaran Berdasarkan Penyakit,” yang menetapkan bahwa skema pengelompokan penyakit secara prinsip akan diperbarui setiap dua tahun.

Reporter “Berita Ekonomi Harian” (selanjutnya disebut reporter setiap ekonomi) memperhatikan bahwa penyesuaian kali ini menggabungkan atau memisahkan beberapa penyakit, sambil mempertimbangkan perkembangan medis dan kebutuhan penerapan teknologi baru. Untuk mendukung popularitas operasi ortopedi berbantuan robot, kode khusus “17.4100 Operasi Bantuan Robot Terbuka” ditambahkan ke dalam daftar penyakit yang dikaji, dan fokus pada pengelompokan penyakit yang banyak membutuhkan klinis seperti “M17 Penyakit Sendi Lutut,” “S32 Fraktur Tulang Punggung dan Panggul,” “S72.0 Fraktur Leher Femur,” dan lain-lain.

Menurut berita terbaru dari Badan Jaminan Kesehatan Nasional, versi 3.0 dari skema pengelompokan pembayaran berdasarkan penyakit diperkirakan akan dirilis pada Juli tahun ini dan mulai berlaku secara resmi pada Januari 2027.

Apa dampaknya terhadap industri?

Perubahan apa yang patut diperhatikan? Bagaimana pengaruh penyesuaian ini terhadap industri farmasi?

Ahli senior jaminan kesehatan Tian Haoling dalam wawancara dengan reporter setiap ekonomi menyatakan bahwa logika dasar dari penyesuaian pembayaran berdasarkan penyakit versi 3.0 tetap tidak berubah, dengan pengelompokan penyakit yang lebih rinci (misalnya jenis penyakit, metode pengobatan, tingkat keparahan), sehingga dapat memaksimalkan manfaat dana jaminan kesehatan. Penyesuaian dan peningkatan versi pengelompokan setiap dua tahun tidak hanya mendorong implementasi kebijakan secara cepat, tetapi juga memungkinkan nilai teknologi medis untuk disesuaikan secara dinamis dan tepat.

Dia berpendapat bahwa ada beberapa arah utama yang patut diperhatikan dalam penyesuaian pengelompokan penyakit ini.

Pertama, pengelompokan operasi yang lebih rinci, mendorong inovasi bahan konsumsi bernilai tinggi dan teknologi bedah.

Pengelompokan operasi satu sisi dan kedua sisi/operasi gabungan secara terpisah (misalnya penggantian sendi lutut kedua sisi, reseksi hati pankreas gabungan) untuk menghindari kasus dengan konsumsi sumber daya tinggi dan kasus biasa “satu ukuran cocok untuk semua.” Ini berarti perusahaan bahan konsumsi bernilai tinggi harus mengembangkan produk yang lebih sesuai untuk skenario operasi kompleks, seperti prostesis khusus untuk penggantian sendi kedua sisi; rumah sakit akan lebih memilih bahan konsumsi dengan rasio biaya-manfaat yang tinggi, mendorong industri beralih dari “kompetisi harga” ke “kompetisi nilai”; teknologi tinggi seperti robot bedah akan mendapatkan pengakuan yang lebih tepat, dan perusahaan terkait berpotensi mendapatkan lebih banyak pangsa pasar.

Kedua, manajemen seluruh proses penyakit dimasukkan ke dalam pengelompokan, inovasi obat dan pasar luar rumah sakit akan membuka peluang baru.

Dengan memasukkan seluruh jalur pengobatan tumor ganas seperti radioterapi, kemoterapi, terapi target, imunoterapi ke dalam pengelompokan, nilai produk perusahaan inovatif obat akan meluas dari “penggunaan di rumah sakit” ke “pengelolaan seluruh proses penyakit,” yang mendukung promosi obat anti tumor; juga dapat melalui apotek luar rumah sakit dengan saluran ganda yang ditunjuk untuk melayani peserta asuransi yang membutuhkan secara mendalam.

Ketiga, berdasarkan segmentasi penyakit untuk kelompok usia anak-anak, penyakit kronis, lansia, penyakit langka, dan penyakit berat, serta pengelompokan kasus berat dan kritis secara lebih rinci. R&D perusahaan farmasi dan medis akan lebih termotivasi, dan fokus pada nilai produk akan lebih baik.

Eksplorasi Integrasi DRG dan DIP

Ketua Tim Panduan Teknologi DIP, He Ziyu, menjelaskan bahwa DIP adalah singkatan dari metode anggaran poin regional dan pembayaran berdasarkan nilai penyakit, yaitu metode penyelesaian biaya rawat inap untuk fasilitas medis yang ditunjuk oleh jaminan kesehatan. Sistem ini dibangun dengan memanfaatkan keunggulan big data, mencakup anggaran total regional, kombinasi penyakit, standar pembayaran, penyelesaian biaya, dan pengawasan serta evaluasi. Dalam hal kerangka teori dan strategi pengelompokan, memiliki karakteristik dan keunggulan yang signifikan, merupakan metode pembayaran jaminan kesehatan asli China yang khas dan berkarakter zaman.

Penyesuaian kali ini didasarkan pada data daftar penyelesaian nyata dalam beberapa tahun terakhir, mempertahankan aturan dasar “diagnosis utama + tindakan utama (+ tindakan bedah terkait)” yang asli, sekitar 80% dari total penyakit akan secara otomatis dikelompokkan sesuai aturan dasar ini. Selain itu, proses pengelompokan dioptimalkan, mengikuti prinsip “kasar ya kasar, halus ya halus,” dan mengeksplorasi integrasi antara DRG (Pengelompokan Berdasarkan Diagnosis Penyakit) dan DIP, termasuk mengadopsi praktik pengelompokan dari DRG seperti daftar pengecualian dan pengelompokan awal, serta mengoptimalkan aturan pengelompokan, termasuk penggabungan, pemecahan, dan penggunaan faktor pendukung untuk diagnosis dan tindakan.

“Kasarnya ya kasar,” berarti menggabungkan tindakan dan diagnosis terkait ke dalam satu grup; “halus ya halus,” berarti melakukan pengelompokan yang lebih rinci berdasarkan kondisi klinis tertentu, atau menggabungkan faktor karakteristik individu sebagai faktor pendukung. Secara spesifik, meliputi empat aspek: pertama, penggabungan tindakan, yaitu menggabungkan prosedur bedah yang dilakukan bersamaan dan sesuai standar klinis, atau operasi serupa dengan sumber daya yang hampir sama; kedua, penggabungan diagnosis, yaitu menggabungkan diagnosis yang memiliki jalur tindakan serupa dan konsumsi sumber daya yang sama atau mendekati; ketiga, pemecahan diagnosis, yaitu memecah penyakit yang menunjukkan perbedaan konsumsi sumber daya yang signifikan karena tingkat keparahan; keempat, pengelompokan berdasarkan faktor pendukung seperti usia, komplikasi, tingkat keparahan, yang tidak sepenuhnya tercermin dalam diagnosis utama.

Tian Haoling menambahkan bahwa implementasi pembayaran berdasarkan penyakit versi 3.0 akan mendorong transformasi rumah sakit ke operasi yang lebih efisien: melalui manajemen jalur klinis yang tepat, perhitungan biaya berdasarkan penyakit, dan pengendalian kualitas data rekam medis, membangun sistem kinerja yang mengutamakan kualitas dan biaya yang terkendali. Bagi perusahaan farmasi dan medis, era “perang harga” akan berakhir—obat inovatif harus membuktikan nilai klinis melalui data dunia nyata, dan melalui jalur negosiasi dinamis, diskusi khusus, serta daftar pembayaran asuransi, mereka dapat memasuki pasar dan mendapatkan pembayaran; obat yang sudah matang harus fokus pada penyakit utama yang memiliki keunggulan, dan berkolaborasi dengan klinis untuk mengoptimalkan struktur produk. Pada akhirnya, pasien akan menikmati biaya medis yang transparan dan sumber daya medis yang seimbang, dana jaminan kesehatan akan berkelanjutan, fasilitas medis akan meningkatkan efisiensi layanan, perusahaan farmasi akan kembali ke esensi inovasi, dan titik-titik kemenangan bersama antara jaminan kesehatan, medis, farmasi, dan pasien akan dimaksimalkan.