Kematian saat menyelam di luar negeri, perusahaan asuransi menolak membayar klaim asuransi kecelakaan sebesar 80 juta dengan alasan "kematian mendadak", bagaimana pengadilan memutuskan?

Tertanggung, Tuan Liu (nama samaran), membeli asuransi perjalanan luar negeri sebelum berangkat. Kemudian, selama perjalanan, beliau meninggal dunia secara tidak beruntung. Karena tidak mencapai kesepakatan dengan perusahaan asuransi mengenai klaim, keluarga Tuan Liu (yang terdiri dari pasangan, putri, dan orang tua, sebagai penerima manfaat dari kontrak asuransi terkait) mengajukan gugatan ke pengadilan, menuntut perusahaan asuransi membayar manfaat asuransi kematian akibat kecelakaan sebesar 80 juta yuan serta biaya pengembalian jenazah dan pemakaman sebesar 49100 yuan yang termasuk dalam cakupan klaim asuransi. Pengadilan Haidian setelah pemeriksaan memutuskan bahwa perusahaan asuransi harus membayar manfaat asuransi kematian akibat kecelakaan sebesar 80 juta yuan dan biaya pengembalian jenazah serta pemakaman sebesar 49100 yuan kepada penerima manfaat.

Keluarga Tuan Liu mengajukan gugatan menyatakan bahwa tertanggung, Tuan Liu, pada Juni 2023 membeli asuransi perjalanan luar negeri untuk dirinya sendiri, dengan masa perlindungan dari 7 hingga 13 Juli 2023, tujuan ke Maladewa, Malé. Polis menyebutkan manfaat asuransi sebesar 80 juta yuan untuk “kematian akibat kecelakaan,” manfaat 100.000 yuan untuk “kematian karena penyakit akut,” dan termasuk layanan “pengembalian jenazah” (batas maksimal 2,5 juta yuan, termasuk 20.000 yuan untuk biaya pemakaman). Kontrak asuransi mendefinisikan “cedera akibat kecelakaan” dan “kematian karena penyakit mendadak.”

Pada 11 Juli 2023, Tuan Liu meninggal dunia saat berenang di resort di Maladewa. Polisi setempat melaporkan penyebab kematian adalah “henti jantung dan pernapasan,” tanpa adanya luka luar yang jelas. Surat keterangan kematian resmi dari Maladewa mencatat penyebab langsung kematian adalah “henti jantung dan napas mendadak.” Setelah kejadian, perusahaan asuransi mengatur pengembalian jenazah dan kremasi sesuai polis, dan pihak penyedia layanan mengeluarkan rincian biaya.

Terkait klaim asuransi, keluarga Tuan Liu (pasangan, putri, dan orang tua) berselisih dengan perusahaan asuransi. Penggugat berpendapat bahwa kematian Tuan Liu disebabkan oleh tenggelam, dan mereka menyediakan rekaman video sebelum dan sesudah kejadian, keterangan ahli medis, serta literatur akademik untuk membuktikan bahwa penyebab kematiannya sesuai dengan ciri-ciri tenggelam. Oleh karena itu, mereka menuntut agar tergugat membayar manfaat asuransi sebesar 80 juta yuan dan biaya pengembalian jenazah sebesar 49100 yuan.

Tergugat, perusahaan asuransi, berpendapat bahwa berdasarkan catatan polisi tentang penyebab kematian “henti jantung dan napas” serta tidak adanya luka luar yang jelas, kematian Tuan Liu tidak memenuhi definisi “cedera akibat kecelakaan” dalam kontrak asuransi. Selain itu, laporan investigasi dari lembaga penilai yang ditunjuk perusahaan asuransi menyatakan bahwa, berdasarkan kondisi di lokasi kejadian (air dangkal, ada pelindung), kemampuan berenang Tuan Liu yang baik, proses kejadian yang singkat, dan surat kematian resmi, penyebab kematian lebih sesuai dengan “penyakit mendadak” (seperti serangan jantung mendadak) yang menyebabkan kematian, bukan kecelakaan luar. Oleh karena itu, perusahaan asuransi hanya setuju membayar manfaat 100.000 yuan untuk “kematian karena penyakit mendadak” dan menolak membayar klaim terkait pengembalian jenazah dan layanan terkait kecelakaan karena menurut mereka, pengembalian jenazah juga harus didasarkan pada kecelakaan. Perusahaan asuransi memberitahukan keputusan klaim ini kepada keluarga melalui pesan singkat.

Setelah pemeriksaan, pengadilan berpendapat bahwa inti sengketa adalah apakah kematian Tuan Liu termasuk dalam kategori kematian akibat kecelakaan. Berdasarkan ketentuan polis, “cedera akibat kecelakaan” adalah kejadian objektif yang datang dari luar, mendadak, tidak disengaja, dan bukan karena penyakit, yang secara langsung dan sendirian menyebabkan cedera pada tubuh. Berdasarkan bukti yang ada, kondisi kesehatan Tuan Liu sebelum kejadian baik, tanpa catatan pengobatan penyakit terkait. Ia meninggal saat snorkeling di laut, yang bersifat mendadak dan berasal dari luar, memenuhi unsur “cedera akibat kecelakaan” yang tidak disengaja, mendadak, dan dari luar.

Mengenai apakah penyebab kematian memenuhi unsur “bukan karena penyakit,” perusahaan asuransi berpendapat bahwa Tuan Liu meninggal karena penyakit akut (serangan jantung mendadak), tetapi mereka gagal memberikan bukti yang cukup tentang penyakit spesifik yang menyebabkan kematian tersebut. Laporan dan surat kematian dari Maladewa hanya menggambarkan kondisi saat kematian, seperti “henti jantung dan napas mendadak,” bukan penyebab pasti. Penyebab serangan jantung mendadak sangat kompleks, bisa berasal dari penyakit yang tersembunyi maupun faktor kecelakaan non-penyakit, sehingga tidak bisa langsung disamakan dengan kematian karena penyakit. Bukti yang ada juga tidak menunjukkan bahwa Tuan Liu memiliki penyakit yang berpotensi menyebabkan kematian.

Dalam hal beban pembuktian, keluarga penerima manfaat telah memenuhi kewajiban awal untuk membuktikan bahwa kejadian tersebut adalah kecelakaan dan bahwa Tuan Liu tidak memiliki riwayat penyakit terkait. Dalam kondisi ini, perusahaan asuransi yang mengklaim bahwa kematian disebabkan oleh penyakit harus membuktikan hal tersebut. Jika penyebab kematian dapat diketahui melalui pemeriksaan autopsi, dan perusahaan asuransi tidak mengajukan permintaan autopsi maupun tidak mampu membuktikan keberadaan penyakit tertentu, maka mereka harus menanggung akibat tidak mampu membuktikan, sesuai prinsip keadilan dan efisiensi proses pengadilan. Oleh karena itu, kematian Tuan Liu harus dianggap sebagai kecelakaan yang memenuhi ketentuan “cedera akibat kecelakaan” dalam kontrak.

Akhirnya, pengadilan memutuskan bahwa perusahaan asuransi harus membayar manfaat asuransi kematian akibat kecelakaan sebesar 80 juta yuan dan biaya pengembalian jenazah serta pemakaman sebesar 49100 yuan. Setelah putusan, tergugat mengajukan banding, dan pengadilan tingkat banding memutuskan untuk mempertahankan putusan awal. Putusan ini telah berkekuatan hukum tetap.

Kata hakim:

Kasus ini merupakan contoh klasik sengketa kontrak asuransi jiwa, yang pokok perkaranya terletak pada definisi “cedera akibat kecelakaan” dalam ketentuan asuransi dan distribusi beban pembuktian secara adil saat fakta tidak lengkap.

Pertama, harus dilakukan interpretasi dan penerapan ketentuan kontrak asuransi secara ketat. Kasus ini menegaskan bahwa unsur hukum “cedera akibat kecelakaan” meliputi kejadian objektif dari luar, mendadak, tidak disengaja, dan bukan karena penyakit, dan harus dianalisis secara berurutan sesuai fakta. Khususnya terkait “bukan karena penyakit,” yang menjadi fokus sengketa, ditegaskan bahwa “kematian mendadak” sendiri bukan penyebab pasti secara hukum maupun medis, karena bisa disebabkan oleh penyakit maupun faktor kecelakaan lain. Oleh karena itu, perlu penyelidikan dan pembuktian lebih mendalam terhadap penyebab kejadian.

Kedua, penerapan aturan “siapa yang mengajukan, harus membuktikan” dan distribusi beban pembuktian secara fleksibel dalam proses litigasi. Penerima manfaat telah melakukan pembuktian awal terkait kejadian kecelakaan dan kondisi kesehatan dasar Tuan Liu. Ketika perusahaan asuransi mengajukan keberatan bahwa kematian disebabkan penyakit, mereka harus menyediakan bukti. Jika penyebab kematian dapat diketahui melalui autopsi dan perusahaan asuransi tidak mengajukan permintaan autopsi maupun tidak mampu membuktikan keberadaan penyakit tertentu, mereka harus menanggung akibat tidak mampu membuktikan, sesuai prinsip keadilan dan efisiensi.

Ketiga, kasus ini menunjukkan perlunya perlindungan yang wajar terhadap hak-hak sah konsumen asuransi (penerima manfaat), sekaligus mendorong perusahaan asuransi untuk menjalankan kewajiban investigasi dan verifikasi secara aktif dan hati-hati dalam proses klaim. Hal ini mengingatkan bahwa perusahaan asuransi tidak boleh hanya mengandalkan kesimpulan umum seperti “kematian mendadak” atau deskripsi kematian yang bukan karena penyakit sebagai alasan penolakan klaim, melainkan harus berdasarkan bukti yang kuat dan penilaian profesional dalam pengambilan keputusan klaim, demi menjaga integritas dan ketertiban pasar asuransi.

(Dengan nama-nama dalam teks adalah samaran)