AI Akan Sekarang Menentukan apakah Medicare Menanggung Perawatan Ini

Akses ke layanan kesehatan sangat penting bagi pensiunan yang sering mulai mengalami masalah kesehatan terkait usia. Medicare menyediakan perlindungan untuk banyak orang Amerika yang lebih tua, dan meskipun memiliki beberapa keterbatasan perlindungan yang signifikan dan memerlukan biaya coinsurance yang tinggi, program ini juga menawarkan manfaat besar bagi pensiunan.

Secara tradisional, salah satu manfaat tersebut adalah bahwa persetujuan sebelumnya biasanya tidak diperlukan untuk layanan Medicare. Namun, itu akan berubah tahun ini. Medicare memperkenalkan persyaratan persetujuan sebelumnya yang baru dalam sebuah program percontohan yang menggunakan kecerdasan buatan (AI) untuk membantu menentukan apakah perawatan harus disetujui. Jika dianggap berhasil, program percontohan ini berpotensi menyebabkan lebih banyak pembatasan terhadap perawatan tanpa persetujuan sebelumnya.

Sayangnya, tidak semua orang senang dengan pembatasan baru ini, dan beberapa kekhawatiran terkait dengan fakta bahwa AI akan terlibat.

Sumber gambar: Getty Images.

Medicare memberlakukan persyaratan persetujuan sebelumnya untuk layanan ini

Program percontohan baru ini akan berjalan di enam negara bagian: New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona, dan Washington. Program ini disebut Model WISeR, yang merupakan singkatan dari Wasteful and Inappropriate Services Reduction, karena membatasi akses ke 17 layanan yang dianggap secara presumptive sebagai “sangat boros.”

17 layanan yang akan memerlukan persetujuan sebelumnya di bawah program ini meliputi:

• Stimulator saraf phrenic
• Decompressi lumbar panduan gambar perkutaneus untuk stenosis tulang belakang
• Stimulator saraf listrik
• Stimulasi saraf sakral untuk inkontinensia urin
• Stimulasi otak dalam untuk tremor esensial dan penyakit Parkinson
• Stimulasi saraf vagus
• Lesi yang diinduksi secara bedah pada jalur saraf
• Stimulasi saraf hypoglossal untuk sleep apnea obstruktif
• Penerapan pengganti kulit bioengineering untuk luka kronis yang tidak sembuh di anggota bawah
• Injeksi steroid epidural untuk manajemen nyeri (tidak termasuk injeksi sendi facet)
• Augmentasi vertebral perkutaneus
• Operasi fusi serviks
• Lavage dan debridement artroskopik untuk lutut pada penderita osteoarthritis
• Alat pengendali inkontinensia
• Diagnosis dan pengobatan disfungsi ereksi
• Pengganti kulit dan jaringan
• Penerapan produk berbasis sel/jaringan untuk luka di anggota bawah

Program ini dimulai pada Januari, jadi siapa pun yang menggunakan layanan ini saat ini harus mendapatkan persetujuan sebelumnya, yang akan melibatkan proses peninjauan berbantuan AI.

AI akan membantu menentukan apakah penerima manfaat Medicare dapat memperoleh perawatan

Beberapa pendukung mengungkapkan kekhawatiran tentang bagaimana persyaratan persetujuan sebelumnya yang baru akan mempengaruhi kemampuan penerima manfaat Medicare untuk mendapatkan perawatan penting.

Meskipun pemerintah mungkin menganggap perawatan ini sebagai pemborosan, pensiunan yang telah memanfaatkan layanan ini mungkin tidak. Para lansia ini mungkin harus memilih antara melewatkan perawatan yang mereka butuhkan atau membayar sendiri dari rencana pensiun mereka.

Sayangnya, para pendukung juga khawatir tentang bagaimana keputusan persetujuan sebelumnya akan dibuat, karena AI akan memainkan peran penting selama proses peninjauan. Meskipun “keputusan akhir” akan dibuat oleh manusia, menurut CMS, “Model WISeR menguji penggunaan teknologi canggih untuk mengurangi layanan yang boros (bernilai rendah) yang terbukti memiliki manfaat klinis yang kecil atau tidak sama sekali. Perusahaan teknologi yang berpartisipasi dalam model ini membantu mempercepat peninjauan kebutuhan medis untuk item dan layanan tertentu…”

Dengan kata lain, salah satu tujuan utama adalah menguji bagaimana AI dan pembelajaran mesin dapat digunakan untuk mencoba melawan pemborosan, penipuan, dan penyalahgunaan. Jika program percontohan ini membantu Medicare menghemat uang, kemungkinan besar akan diperluas – dan jika pemerintah merasa AI bekerja secara efektif, kemungkinan besar AI akan memainkan peran yang lebih besar dalam model-model berikutnya. Dan mereka yang tidak ingin mesin membuat keputusan tentang perawatan medis mereka mungkin tidak akan sangat senang dengan hasil tersebut.