Pemegang polis berusia 90-an didiagnosis kanker, klaim ditolak, pengadilan: tidak ada pertanyaan efektif, pemegang polis tidak bertanggung jawab

Wanita bernama Huang, lahir setelah tahun 90-an, membeli asuransi penyakit kritis dan kemudian didiagnosis menderita tumor ganas. Perusahaan asuransi menolak klaimnya karena ia tidak memberitahu tentang riwayat keluarga tumor. Huang mengajukan gugatan dan memenangkan kasus di pengadilan tingkat pertama. Perusahaan asuransi mengajukan banding ke Pengadilan Keuangan Beijing, yang kemudian memutuskan bahwa perusahaan asuransi tidak melakukan pertanyaan yang jelas dan efektif, Huang tidak memiliki kewajiban untuk memberitahu, dan kontrak tetap berlaku. Akhirnya, banding ditolak dan putusan awal dipertahankan.

Baru-baru ini, Pengadilan Keuangan Beijing menggelar sidang terbuka di lokasi pengadilan keliling di Jalan Keuangan untuk memeriksa kasus sengketa kontrak asuransi kesehatan tingkat kedua dan memutuskan kasus tersebut di tempat.

Fakta kasus menunjukkan bahwa pada Agustus 2022, Huang membeli asuransi penyakit kritis dengan nilai pertanggungan 500.000 yuan dari sebuah perusahaan asuransi tertentu. Dalam kontrak disebutkan bahwa jika didiagnosis menderita penyakit kritis, premi berikutnya akan dibebaskan. Pada Januari 2025, Huang didiagnosis menderita adenokarsinoma paru-paru dan saat mengajukan klaim, klaimnya ditolak. Ia kemudian menggugat perusahaan asuransi tersebut ke Pengadilan Chaoyang di Beijing.

Dalam sidang tingkat pertama, perusahaan asuransi berargumen bahwa saat Huang membeli asuransi, ia sengaja menyembunyikan bahwa ibunya menderita kanker payudara dan ovarium, serta neneknya menderita kanker paru-paru, yang merupakan riwayat keluarga tumor. Mereka menuduh Huang mengetahui risiko tinggi keturunan tumor namun tidak memberitahu secara jujur, sehingga secara subjektif dianggap sengaja, dan menolak membayar klaim.

Pengadilan tingkat pertama memutuskan bahwa perusahaan asuransi harus membayar Huang sebesar 500.000 yuan sebagai uang pertanggungan, membebaskan premi berikutnya, dan mengembalikan premi sebesar 6.454 yuan. Kontrak asuransi tetap berlaku. Perusahaan asuransi tidak terima dengan putusan tersebut dan mengajukan banding ke Pengadilan Keuangan Beijing.

Selama proses banding, majelis hakim fokus pada apakah pertanyaan perusahaan asuransi tentang “riwayat keluarga tumor” dilakukan secara jelas dan efektif, apakah petugas penjualan terkait merupakan agen atau broker, apakah tertanggung melanggar kewajiban memberitahu secara jujur, dan apakah penolakan klaim serta pembatalan kontrak dilakukan secara sah. Mereka juga mengumpulkan bukti dari kedua belah pihak dan melakukan pemeriksaan di pengadilan.

Pengadilan berpendapat bahwa kewajiban memberitahu secara jujur terbatas pada pertanyaan yang diajukan secara tegas oleh perusahaan asuransi. Dalam kasus ini, perusahaan hanya menanyakan dalam formulir apakah tertanggung menderita penyakit keturunan, tanpa secara khusus menanyakan tentang riwayat keluarga tumor. Selain itu, definisi “penyakit keturunan” dalam kontrak tidak mencakup riwayat keluarga tumor. Berdasarkan pengetahuan medis dan pemahaman umum konsumen, keduanya tidak dapat disamakan. Oleh karena itu, perusahaan asuransi tidak melakukan pertanyaan yang efektif tentang riwayat keluarga tumor.

Selain itu, saat Huang membeli asuransi, ia berurusan dengan broker asuransi yang telah memberitahu secara jujur tentang anggota keluarganya yang menderita kanker. Pihak broker tidak menanyakan lebih lanjut dan tidak menolak untuk mengasuransikan, sehingga tidak dapat dikatakan Huang tidak memberitahu secara jujur. Selain itu, kontrak asuransi yang disengketakan telah melewati dua tahun, sehingga berlaku klausul tidak dapat disangkal, dan perusahaan asuransi juga belum secara resmi mengirim pemberitahuan pembatalan kontrak, sehingga tidak memiliki hak untuk membatalkan kontrak.

Berdasarkan hal tersebut, Pengadilan Keuangan Beijing memutuskan bahwa putusan pengadilan tingkat pertama benar dalam hal fakta dan penerapan hukum, dan memutuskan di tempat bahwa banding ditolak dan putusan awal dipertahankan.

“Menurut statistik, hampir 70% sengketa asuransi jiwa melibatkan penilaian kewajiban memberitahu secara jujur dari tertanggung, dan hasil putusan sangat berpengaruh terhadap hak dan kewajiban kedua belah pihak dalam asuransi,” kata hakim utama kasus ini, Wakil Kepala Divisi Pendaftaran Pengadilan Keuangan Beijing, Hao Di. Ia menambahkan bahwa teknologi internet yang semakin mendalam telah mengubah pola tradisional dalam proses pengajuan, penilaian, dan klaim asuransi, serta membuat pelaksanaan kewajiban memberitahu secara jujur dan penilaian yudisial menjadi semakin kompleks.

Hao Di menegaskan bahwa di Tiongkok, asuransi menerapkan prinsip “penggali dan memberitahu,” di mana pertanyaan yang diajukan oleh perusahaan asuransi harus dalam cakupan yang wajar dan disusun dengan jelas. Penggunaan istilah profesional harus disertai penjelasan yang cukup, dan pertanyaan tidak boleh diperluas secara sembarangan atau menggunakan bahasa yang ambigu dan menyesatkan. Jika isi pertanyaan bersifat umum dan maknanya tidak jelas, harus diterapkan aturan interpretasi manfaat keraguan, dan interpretasi harus menguntungkan tertanggung untuk mencapai keadilan substantif.

Hao Di menambahkan bahwa dalam kasus ini, perusahaan asuransi hanya menanyakan dalam formulir elektronik apakah tertanggung menderita penyakit keturunan, tanpa menanyakan tentang riwayat keluarga tumor. Dari sudut pandang medis, riwayat keluarga tumor juga tidak dapat disamakan dengan penyakit keturunan. Selain itu, saat Huang membeli asuransi, ia tidak menyembunyikan kondisi anggota keluarganya yang sakit. Meminta tertanggung secara aktif memberitahu tentang isi yang tidak secara tegas ditanyakan dalam polis tidak sesuai dengan prinsip kejujuran maksimal, tidak melindungi hak konsumen keuangan, dan tidak mendukung perkembangan industri asuransi kesehatan yang sehat dan berkelanjutan.