Realisasi dasar lebih dari 95% kasus rawat inap jangka pendek dengan pembayaran berdasarkan jenis penyakit. Skema pengelompokan 3.0 akan segera tiba, apa fokus reformasi selanjutnya?

Sebagai jurnalis Daily Economic News｜Zhang Hong Editor｜Liao Dan

Mewujudkan lebih dari 95% kasus rawat inap jangka pendek dibayar berdasarkan diagnosis! Rencana pengelompokan versi 3.0 akan segera hadir, apa fokus reformasi berikutnya?

Pada 16 Maret, Badan Jaminan Kesehatan Nasional merilis laporan statistik perkembangan layanan perlindungan kesehatan tahun 2025.

Laporan menunjukkan bahwa hingga akhir 2025, skema pengelompokan pembayaran berdasarkan diagnosis versi 2.0 telah diterapkan di semua wilayah pengelolaan, secara nasional hampir 95% kasus rawat inap jangka pendek dibayar berdasarkan diagnosis, dan dana pengelolaan rawat inap menanggung lebih dari 80% biaya.

Sejak 2019, Badan Jaminan Kesehatan Nasional telah melaksanakan reformasi metode pembayaran “berdasarkan diagnosis”. Pada Desember tahun lalu, pertemuan kerja perlindungan kesehatan nasional diadakan di Beijing, yang menegaskan bahwa pada 2026 akan dirilis skema pengelompokan pembayaran diagnosis versi 3.0.

Ahli jaminan kesehatan senior Tian Haoling dalam wawancara tertulis dengan wartawan Daily Economic News pada 16 Maret menyatakan bahwa setelah pembayaran berdasarkan diagnosis hampir sepenuhnya diterapkan, reformasi telah memasuki tahap “pembangunan menyeluruh” dari tahap “pembangunan fondasi”.

Tian Haoling: Perlu memperkecil lagi perbedaan standar pembayaran antar daerah

Setelah pembayaran berdasarkan diagnosis hampir sepenuhnya diterapkan, apa fokus reformasi berikutnya?

Tian Haoling mengatakan kepada wartawan Daily Economic News: “Saya berpendapat bahwa tahap berikutnya akan sepenuhnya berfokus pada ‘peningkatan kualitas dan efisiensi’, dengan fokus pada empat dimensi.”

Pertama, memperdalam kolaborasi dan mengatasi hambatan regional. Berdasarkan penerapan skema pengelompokan versi 2.0, langkah berikutnya adalah mendorong koordinasi dan detailisasi kebijakan pembayaran di tingkat regional. Terutama untuk pengobatan di luar daerah, perlu memperkecil lagi perbedaan standar pembayaran antar daerah, mewujudkan perlakuan yang sama di kota yang sama, mendukung mobilitas tenaga kerja dan diagnosis berjenjang. Versi 3.0 yang lebih terperinci juga sedang dalam proses perhitungan dan verifikasi ilmiah.

Kedua, memperluas skenario dan melengkapi kekurangan layanan rawat jalan. Saat ini, reformasi utama mencakup rawat inap jangka pendek. Ke depan, akan mempercepat perluasan ke layanan rawat jalan dan perawatan jangka panjang, mengeksplorasi penggabungan pembayaran per kepala dengan manajemen penyakit kronis, serta mengaitkan asuransi perawatan jangka panjang dengan kualitas layanan, membangun sistem perlindungan menyeluruh sepanjang perjalanan penyakit dan siklus hidup.

Ketiga, pemberdayaan digital dan kecerdasan buatan, meningkatkan model pengawasan. Menggunakan big data dan teknologi AI, beralih dari perkiraan berbasis data historis ke pengawasan cerdas secara real-time dan proaktif. Melalui mekanisme penyesuaian dinamis, merespons cepat terhadap obat baru dan teknologi baru, memastikan standar pembayaran sejalan dengan perkembangan klinis.

Keempat, mengarahkan nilai dan mewujudkan kolaborasi tiga bidang (medis, jaminan kesehatan, farmasi). Reformasi akan beralih dari sekadar alat pengendalian biaya menjadi pendorong “medis berbasis nilai”. Melalui mekanisme pengajuan kasus khusus dan pembayaran pengecualian yang lebih baik, mendorong fasilitas medis untuk secara aktif meningkatkan kualitas dan mengendalikan biaya, sehingga tercapai kolaborasi menguntungkan antara jaminan kesehatan, layanan medis, dan pasien.

Tahun lalu, melalui pelaporan pelanggaran, dana jaminan kesehatan sebesar 2,74 miliar yuan berhasil dikembalikan

Dari jumlah peserta asuransi, hingga akhir 2025, jumlah peserta asuransi medis dasar mencapai 1.330.681.4 ribu orang, meningkat 4.06 juta dibandingkan tahun sebelumnya, dengan tingkat partisipasi 95%. Asuransi pekerja sebanyak 385.607.0 ribu orang, dan asuransi warga sebanyak 942.120.8 ribu orang.

Dari segi pendapatan dan pengeluaran, pada 2025, total pendapatan dan pengeluaran dana asuransi medis dasar (termasuk asuransi kelahiran) masing-masing sebesar 3.587,311 miliar yuan dan 3.000,938 miliar yuan. Meningkat masing-masing sebesar 106,316 juta yuan dan 3,334.6 juta yuan dibanding tahun sebelumnya.

Dana asuransi medis dasar pekerja (termasuk asuransi kelahiran) menerima pendapatan sebesar 2.464,671 miliar yuan, dengan dana pengelolaan sebesar 1.831,766 miliar yuan; pengeluaran dana sebesar 1.935,231 miliar yuan, termasuk pengeluaran dana pengelolaan sebesar 1.357,417 miliar yuan.

Dana asuransi medis dasar warga kota dan desa menerima pendapatan sebesar 1.122,640 miliar yuan dan pengeluaran sebesar 1.065,707 miliar yuan.

Dalam pengawasan dana jaminan kesehatan, pada 2025, seluruh sistem jaminan kesehatan nasional berhasil mengembalikan dana sebesar 34,2 miliar yuan, termasuk audit dan verifikasi pengelola jaminan kesehatan yang menyelamatkan 27,8 miliar yuan, serta mengidentifikasi 1.626 lembaga penipuan klaim asuransi, menyerahkan 1.678 ke lembaga peradilan, 19.000 ke lembaga pengawas disiplin, dan 59.000 ke instansi kesehatan dan administrasi terkait. Bersama aparat kepolisian, menyelidiki 3.776 kasus, menangkap 10.357 tersangka. Melalui sistem pengawasan cerdas, mengembalikan kerugian dana jaminan kesehatan sebesar 3 miliar yuan.

Pada 2025, total hadiah pelaporan sebesar 1,558 juta yuan, dan dana jaminan kesehatan sebesar 2,74 miliar yuan berhasil dikembalikan melalui pelaporan.