Asuransi kesehatan nasional mengungkapkan laporan keuangan, berapa banyak dana asuransi kesehatan yang ada dan kemana uangnya digunakan

Sebagian besar dana dana jaminan kesehatan nasional memiliki sisa, dan struktur asuransi kesehatan di sebagian besar daerah baik

Tulisan | Sun Aimin

Editor | Wang Xiao

Ruang pameran Badan Jaminan Kesehatan Nasional di Pameran Imlek 2025, Sun Aimin / Foto

Dana jaminan kesehatan semakin besar, pendapatan dan pengeluaran tahun 2025 masing-masing melewati batas 3,5 triliun yuan dan 3 triliun yuan.

Pada 16 Maret 2026, Badan Jaminan Kesehatan Nasional merilis “Laporan Statistik Perkembangan Usaha Perlindungan Kesehatan 2025” (selanjutnya disebut “Laporan Cepat”), menunjukkan bahwa hingga akhir 2025, jumlah peserta jaminan kesehatan dasar sekitar 1,331 miliar orang, meningkat lebih dari 4 juta dibanding tahun sebelumnya, tingkat partisipasi stabil di 95%; struktur peserta semakin optimal, peserta asuransi pekerja sekitar 389 juta orang, peserta asuransi warga sekitar 942 juta orang.

Pada tahun itu, total pendapatan dana sebesar 3.5873 triliun yuan, total pengeluaran sebesar 3.0009 triliun yuan.

Perlu dicatat bahwa, selama tahun tersebut, dana jaminan kesehatan mencapai lebih dari 580 miliar yuan sisa, baik dana gabungan jaminan pekerja maupun warga mencapai sisa selama tahun tersebut.

Perubahan pendapatan dan pengeluaran dana jaminan kesehatan berbeda dari tahun-tahun sebelumnya, menurut penjelasan pejabat terkait dari Divisi Perencanaan Keuangan dan Regulasi Badan Jaminan Kesehatan Nasional, bahwa pendapatan total dana jaminan kesehatan tahun 2025 meningkat 2,7% dibanding tahun sebelumnya, sementara pengeluaran meningkat 0,8%. Di mana, pertumbuhan pendapatan dana jaminan pekerja dan warga juga lebih besar dari pertumbuhan pengeluaran, membalik fenomena selama bertahun-tahun di mana pertumbuhan pendapatan dan pengeluaran dana saling terbalik.

Dari segi wilayah, sebagian besar dana di daerah pengelolaan dana memiliki sisa. Pejabat terkait dari Divisi Perencanaan Keuangan dan Regulasi Badan Jaminan Kesehatan Nasional menyatakan, “Sebagian besar struktur asuransi kesehatan di daerah baik, masyarakat dapat dengan tenang berobat tanpa khawatir dana asuransi di daerah mereka habis.”

No.1

Empat alasan memperbesar dana jaminan kesehatan

Lebih dari 1,33 miliar peserta, tidak mudah diperoleh.

Data dari Biro Statistik Nasional menunjukkan bahwa pada akhir 2025, jumlah penduduk nasional menurun 3,39 juta orang dibanding tahun sebelumnya. Dalam konteks pertumbuhan negatif penduduk, jumlah peserta jaminan kesehatan nasional tahun 2025 justru meningkat 4,06 juta orang secara year-on-year.

Berbagai faktor mendorong peningkatan jumlah peserta.

Pertama, sebagian besar provinsi tahun lalu tidak menaikkan standar kontribusi pribadi untuk asuransi warga kota dan desa, tetap di 400 yuan per orang per tahun, mengurangi beban masyarakat;

Kedua, basis data asuransi nasional “satu orang satu file” yang diluncurkan di semua provinsi tahun lalu, berperan aktif dalam memperluas cakupan peserta asuransi.

Ketiga, semakin banyak perusahaan aktif menjalankan tanggung jawab sosial, memastikan karyawannya mengikuti dan membayar premi asuransi kesehatan dasar secara penuh. Misalnya, platform seperti JD dan Taobao Flash Sale pada 2025, membayar premi asuransi pekerja untuk pengemudi yang memenuhi syarat. Pejabat dari Badan Jaminan Kesehatan Nasional menyatakan, “Efek demonstrasi dari platform besar ini terus terlihat.”

Selain itu, kesadaran masyarakat terhadap asuransi semakin meningkat, memberikan dasar yang baik untuk perluasan peserta asuransi.

No.2

Ke mana uang jaminan kesehatan digunakan?

Pengeluaran total dana jaminan kesehatan tahun 2025 lebih dari 3 triliun yuan, dan laporan ini juga menyajikan rincian.

Pertama, menurut data Laporan Cepat, kebutuhan pengobatan rawat jalan meningkat pesat sepanjang tahun, sebanyak 7,215 juta orang menerima manfaat rawat jalan, meningkat lebih dari 25% dibanding tahun sebelumnya. Manfaat rawat jalan untuk pekerja dan warga meningkat masing-masing lebih dari 30% dan 20%.

Dalam hal pengobatan di luar provinsi, dana jaminan kesehatan membayar langsung biaya rawat inap lintas provinsi sebesar 1,62 miliar yuan, dan biaya rawat jalan (termasuk rawat jalan umum, penyakit kronis dan langka, pembelian obat di apotek) sebesar 455 juta yuan.

Kedua, pasien semakin banyak menggunakan obat-obatan baru dan berkualitas tinggi. Pada 2025, Badan Jaminan Kesehatan Nasional melakukan penyesuaian dinamis daftar obat yang didukung asuransi untuk delapan tahun berturut-turut, menambahkan 114 jenis obat ke dalam daftar. Daftar terbaru mencakup 3253 jenis obat Barat dan obat tradisional Tiongkok, termasuk 892 jenis ramuan obat tradisional.

Ketiga, dari 2018 hingga 2025, nilai penjualan obat-obatan yang ditambahkan melalui negosiasi nasional (dikenal sebagai “obat negosiasi nasional”) selama masa perjanjian melebihi 700 miliar yuan, dengan pengeluaran dana jaminan kesehatan lebih dari 480 miliar yuan.

Pejabat dari Badan Jaminan Kesehatan Nasional menyatakan, bahwa pada 2024 dan 2025, pengeluaran dana jaminan kesehatan untuk obat-obatan baru yang ditambahkan melalui negosiasi nasional masing-masing melebihi 1 triliun yuan.

Dengan dorongan besar dari Badan Jaminan Kesehatan Nasional dan Komisi Kesehatan Nasional, pada Desember 2025, dirilis daftar obat inovatif asuransi komersial pertama, mencakup 19 jenis obat inovatif tinggi, bernilai klinis besar, dan manfaat signifikan bagi pasien, tetapi di luar cakupan perlindungan dasar asuransi kesehatan, termasuk obat pengobatan tumor seperti CAR-T, serta obat untuk penyakit langka seperti neuroblastoma dan Gaucher, dan obat untuk Alzheimer.

Pejabat dari Badan Jaminan Kesehatan Nasional mengatakan kepada “Caijing”, sejak dirilisnya daftar obat inovatif asuransi komersial pertama, proses pelaksanaan kebijakan, pengenalan produk, dan diskon secara bertahap berjalan sesuai jadwal.

Keempat, untuk meningkatkan nilai layanan tenaga medis dan mendorong perkembangan berkualitas tinggi di industri kesehatan, sejak Juni 2025, Badan Jaminan Kesehatan Nasional memulai putaran baru penyesuaian harga layanan medis, bertujuan “secara bertahap menurunkan harga pemeriksaan dan tes, serta meningkatkan harga diagnosis, operasi, rehabilitasi, dan perawatan yang mencerminkan nilai tenaga medis.”

Sebagai contoh, di Xiamen, harga layanan transplantasi ginjal dari 9000 yuan naik menjadi 11700 yuan, kenaikan 30%. Harga yang disesuaikan ini tidak mengubah proporsi penggantian oleh dana jaminan kesehatan, sebagian besar kenaikan tetap didanai dana tersebut.

Kelima, Laporan Cepat menunjukkan bahwa Badan Jaminan Kesehatan Nasional telah mengeluarkan 39 panduan proyek harga layanan medis.

Setiap proyek harga layanan medis sebenarnya adalah sebuah industri. Misalnya, Badan Jaminan Kesehatan Nasional menginisiasi proyek layanan keperawatan, dan dalam panduan proyek tersebut, dibuatkan kategori harga khusus untuk “layanan perawatan tanpa pendamping”. Seorang analis memperkirakan, bahwa dengan 300 juta orang dirawat inap setiap tahun, dan setengah dari mereka membutuhkan layanan perawatan tanpa pendamping selama rata-rata 8,7 hari, dengan biaya 100 yuan per hari, pasar ini bernilai lebih dari 1000 miliar yuan.

Dalam proses penyusunan panduan proyek, Badan Jaminan Kesehatan Nasional secara aktif mengikuti perkembangan inovasi di industri medis, mengintegrasikan lebih dari 100 produk dan perangkat baru, termasuk biaya pemasangan antarmuka otak-komputer, implan koklea buatan, dan radioterapi proton.

No.3

Kembalikan dana jaminan kesehatan sebesar 34,2 miliar yuan

Laporan Cepat menunjukkan bahwa pada 2025, sistem jaminan kesehatan nasional berhasil mengembalikan dana sebesar 34,2 miliar yuan. Di antaranya, 27,8 miliar yuan dikembalikan melalui audit dan verifikasi pengelolaan dana.

Pada 2025, Badan Jaminan Kesehatan Nasional di bawah arahan Komisi Disiplin dan Pengawasan Nasional, melaksanakan pekerjaan khusus untuk mengatasi masalah utama pengelolaan dana jaminan kesehatan nasional.

Data menunjukkan, 1626 lembaga yang melakukan penipuan dan penyalahgunaan dana telah diperiksa, 1678 diserahkan ke lembaga peradilan, 19.000 ke lembaga pengawas disiplin, dan 59.000 ke lembaga kesehatan dan administrasi lainnya. Bersama aparat kepolisian, menyelidiki 3776 kasus penipuan dana jaminan kesehatan, dan menangkap 10.357 tersangka.

“Pada tahun lalu, tindakan khusus ini secara efektif menindak penipuan dan penyalahgunaan dana, serta mengatasi masalah rawat inap berlebihan dan rawat inap palsu di beberapa daerah,” kata pejabat terkait dari Badan Jaminan Kesehatan Nasional. Ia menambahkan, bahwa tingkat rawat inap nasional yang meningkat tahun lalu telah berbalik, dan diperkirakan turun satu poin.

Selain itu, pada 2025, Badan Jaminan Kesehatan Nasional menggunakan kode pelacakan obat untuk menindak tegas perdagangan obat “reflow” secara menyeluruh, memeriksa lebih dari 240.000 petunjuk kecurigaan, memeriksa 124.700 fasilitas medis yang ditunjuk, dan menindak 39.100 lembaga yang melanggar aturan, serta mengungkap 695 kasus perdagangan obat “reflow”, dan menangkap 2.576 pelaku penipuan profesional.

Berdasarkan informasi dari situs resmi Badan Jaminan Kesehatan Nasional, kata kunci untuk tahun 2026 adalah “penindakan tegas terhadap penggunaan dana jaminan kesehatan yang melanggar aturan”, “penindakan menyeluruh terhadap perdagangan obat reflow”, dan “penguatan pengelolaan harga obat dan layanan medis”.