Realisasi dasar lebih dari 95% kasus rawat inap jangka pendek dengan pembayaran berdasarkan jenis penyakit. Skema pengelompokan 3.0 akan segera tiba, apa fokus reformasi selanjutnya?

Sebagian besar kasus rawat inap jangka pendek telah dibayar berdasarkan diagnosis, mencapai lebih dari 95%! Rencana pengelompokan versi 3.0 akan segera hadir, apa fokus reformasi berikutnya?

Pada 16 Maret, Badan Jaminan Kesehatan Nasional merilis laporan statistik perkembangan layanan perlindungan kesehatan tahun 2025.

Laporan menunjukkan bahwa hingga akhir 2025, skema pengelompokan berbasis diagnosis versi 2.0 telah diterapkan di semua wilayah pengelolaan, secara nasional hampir 95% kasus rawat inap jangka pendek dibayar berdasarkan diagnosis, dan dana pengelolaan rawat inap menanggung lebih dari 80% biaya berdasarkan diagnosis.

Sejak 2019, Badan Jaminan Kesehatan Nasional telah menerapkan reformasi metode pembayaran berdasarkan diagnosis. Pada Desember tahun lalu, konferensi kerja perlindungan kesehatan nasional diadakan di Beijing, dan dipastikan bahwa pada 2026 akan dirilis skema pengelompokan versi 3.0.

Ahli jaminan kesehatan senior Tian Haoling mengatakan dalam wawancara tertulis dengan wartawan Daily Economic News bahwa setelah pembayaran berdasarkan diagnosis hampir sepenuhnya diterapkan, reformasi telah memasuki tahap yang lebih dalam, dari “pembangunan fondasi” ke “pelaksanaan menyeluruh”.

Tian Haoling: Perlu memperkecil lagi perbedaan standar pembayaran antar daerah

Setelah pembayaran berdasarkan diagnosis hampir sepenuhnya diterapkan, apa fokus reformasi berikutnya?

Tian Haoling mengatakan kepada Daily Economic News: “Saya berpendapat bahwa tahap berikutnya akan sepenuhnya berfokus pada ‘peningkatan kualitas dan efisiensi’, dengan empat dimensi utama.”

Pertama, memperdalam kolaborasi dan mengatasi hambatan regional. Berdasarkan penerapan skema pengelompokan versi 2.0, langkah berikutnya adalah mendorong koordinasi dan detailisasi kebijakan pembayaran antar wilayah. Terutama untuk pengobatan di luar daerah, perlu memperkecil lagi perbedaan standar pembayaran antar daerah, mewujudkan perlakuan yang sama di kota yang sama, mendukung mobilitas tenaga kerja dan layanan tingkat bertingkat. Versi 3.0 yang lebih rinci juga sedang dalam proses perhitungan dan verifikasi ilmiah.

Kedua, memperluas skenario layanan, menutupi kekurangan di layanan klinik. Saat ini, reformasi utama mencakup rawat inap jangka pendek. Ke depan, akan dipercepat perluasan ke layanan klinik dan perawatan jangka panjang, mengeksplorasi penggabungan pembayaran per kepala dan pengelolaan penyakit kronis, serta mengaitkan asuransi perawatan jangka panjang dengan kualitas layanan, membangun sistem perlindungan menyeluruh sepanjang perjalanan penyakit dan siklus hidup.

Ketiga, pemberdayaan digital dan kecerdasan buatan, meningkatkan model pengawasan. Menggunakan big data dan teknologi AI, beralih dari pengalaman berbasis data historis ke pengawasan cerdas yang real-time dan proaktif. Melalui mekanisme penyesuaian dinamis, merespons cepat obat dan teknologi baru, memastikan standar pembayaran sejalan dengan perkembangan klinis.

Keempat, mengarahkan nilai dan mencapai kemenangan bersama antara tiga sektor (medis, jaminan kesehatan, farmasi). Reformasi akan beralih dari sekadar alat pengendalian biaya ke pengarah “medis berbasis nilai”. Dengan memperbaiki mekanisme diskusi kasus khusus dan pembayaran pengecualian, mendorong fasilitas medis untuk secara aktif meningkatkan kualitas dan mengendalikan biaya, sehingga tercapai kemenangan bersama antara jaminan kesehatan, layanan medis, dan pasien.

Tahun lalu, melalui pelaporan, berhasil kembali dana jaminan kesehatan sebesar 2,74 miliar yuan

Dari jumlah peserta asuransi, hingga akhir 2025, jumlah peserta asuransi medis dasar mencapai 1.330.681.4 ribu orang, meningkat 4.06 juta dibandingkan tahun sebelumnya, tingkat partisipasi 95%. Asuransi pekerja sebanyak 385.607.1 ribu orang, dan asuransi warga sebanyak 942.120.8 ribu orang.

Dari segi pendapatan dan pengeluaran, pada 2025, total pendapatan dan pengeluaran dana asuransi medis dasar (termasuk asuransi kelahiran) masing-masing sebesar 3.587,311 miliar yuan dan 3.000,938 miliar yuan. Meningkat masing-masing sebesar 106,316 juta yuan dan 3,334.6 juta yuan dibanding tahun sebelumnya.

Dana asuransi medis dasar pekerja (termasuk asuransi kelahiran) menerima pendapatan sebesar 2.464,671 miliar yuan, dengan dana pengelolaan sebesar 1.831,766 miliar yuan; pengeluaran dana sebesar 1.935,231 miliar yuan, termasuk pengeluaran dana pengelolaan sebesar 1.357,417 miliar yuan.

Dana asuransi medis dasar warga kota dan desa menerima pendapatan sebesar 1.122,640 miliar yuan dan pengeluaran sebesar 1.065,707 miliar yuan.

Dalam pengawasan dana asuransi, pada 2025, seluruh sistem jaminan kesehatan nasional berhasil kembali dana sebesar 34,2 miliar yuan, termasuk audit dan verifikasi pengelola jaminan kesehatan yang menyelamatkan 27,8 miliar yuan, serta penindakan terhadap 1.626 lembaga penipuan klaim asuransi, penyerahan ke lembaga peradilan sebanyak 1.678, dan penyerahan ke lembaga disiplin dan pengawasan sebanyak 19.000, serta ke departemen kesehatan dan administrasi lainnya sebanyak 59.000. Bersama aparat kepolisian, menyelidiki 3.776 kasus jaminan kesehatan, dan menangkap 10.357 tersangka. Melalui sistem pengawasan cerdas, mengembalikan kerugian dana jaminan kesehatan sebesar 3 miliar yuan.

Pada 2025, total hadiah pelaporan sebesar 1,558 juta yuan, dan melalui pelaporan berhasil kembali dana jaminan kesehatan sebesar 2,74 miliar yuan.

Gambar sampul: Sumber dari arsip media Daily Economic News