Pertumbuhan Medicare Advantage didorong oleh rencana niche - dan menguntungkan - ini

Oleh Jessica Hall

Pertumbuhan Medicare Advantage telah melambat, tetapi 83% pendaftar berasal dari pasien ini

Lebih dari 8 juta orang terdaftar dalam SNP, meningkat hampir 900.000 pendaftar dibandingkan setahun lalu, menurut KFF.

Pertumbuhan dalam rencana Medicare Advantage telah melambat dalam setahun terakhir dan hampir tidak ada jika bukan karena rencana khusus yang melayani orang dengan kondisi kronis atau pelanggan berpenghasilan rendah — yang menghasilkan lebih banyak uang daripada rencana individu.

Rencana kebutuhan khusus ini, yang dikenal sebagai SNP, menghasilkan 83% dari pertumbuhan pendaftaran Medicare Advantage selama setahun terakhir, memberikan kontribusi yang tidak proporsional terhadap pertumbuhan program tersebut, menurut KFF, sebuah organisasi nirlaba yang mengkhususkan diri dalam kebijakan dan penelitian kesehatan.

Per Februari, lebih dari 8 juta orang terdaftar dalam SNP, meningkat hampir 900.000 dari setahun lalu. Sebagai perbandingan, peningkatan pendaftaran dalam rencana individu untuk Medicare Advantage jauh lebih kecil, hanya bertambah 224.000 orang dari setahun lalu, menurut KFF.

SNP mendorong pertumbuhan Medicare Advantage pada saat alternatif asuransi swasta terhadap Medicare mengalami perlambatan dalam peningkatan pendaftar yang sebelumnya cukup pesat. Rencana Medicare Advantage memiliki 35,5 juta pendaftar per Februari 2026, naik 3,2% dari Februari 2025, menurut data dari Centers for Medicare & Medicaid Services. Angka ini menurun dari tingkat pertumbuhan yang berkisar antara 7% hingga 10% per tahun antara 2017 dan 2024.

Pertumbuhan SNP ini terjadi saat kenaikan total pelanggan Medicare Advantage melambat karena perusahaan asuransi swasta yang mendukung program ini keluar dari pasar yang tidak menguntungkan atau menghentikan rencana karena biaya medis yang lebih tinggi dari perkiraan dan perubahan pembayaran pemerintah yang mengurangi margin keuntungan.

SNP, yang menjadi bagian permanen dari program Medicare Advantage sejak 2018, adalah rencana kesehatan yang dirancang untuk kategori khusus pelanggan. Sebagian besar pendaftar adalah bagian dari SNP dual-eligible, yang terbatas pada orang dengan Medicare dan Medicaid. Orang-orang ini cenderung memiliki pendapatan lebih rendah, lebih banyak kondisi kronis, dan lebih banyak gangguan fungsi dan kognitif dibandingkan penerima manfaat Medicare tanpa Medicaid, kata KFF.

Dua jenis SNP lainnya adalah SNP kondisi kronis, yang terbatas pada orang dengan kondisi kronis tertentu seperti diabetes, gagal jantung, penyakit paru-paru, dan kanker, serta SNP institusional, yang terbatas pada orang yang membutuhkan tingkat perawatan institusional.

Rencana ini menarik bagi perusahaan asuransi karena SNP mendapatkan pembayaran per kapita yang lebih tinggi karena pendaftar memiliki pengeluaran medis yang lebih tinggi akibat kebutuhan kesehatan yang lebih parah. Dengan mengendalikan dan mengelola perawatan secara hati-hati, perusahaan asuransi dapat menghasilkan lebih banyak uang.

“Pasien memiliki kebutuhan kesehatan yang lebih tinggi. Jadi, ada pembayaran yang lebih tinggi. Dengan mengelola perawatan, ada peluang lebih besar untuk mengendalikan biaya. Ada peluang untuk menghemat uang dan mendapatkan lebih banyak keuntungan,” kata Jeannie Fuglesten Biniek, direktur asosiasi Program Kebijakan Medicare di KFF.

Pemerintah sudah mengeluarkan lebih banyak uang untuk pendaftar Medicare Advantage daripada jika orang yang sama dilindungi di bawah Medicare tradisional. Pada 2025, Medicare Payment Advisory Commission memperkirakan bahwa pembayaran Medicare Advantage 20% lebih tinggi, menambah biaya pemerintah sebesar $84 miliar.

SNP bahkan memiliki margin keuntungan yang lebih besar daripada rencana Medicare Advantage tradisional. Sebagai contoh, MedPAC menemukan bahwa margin rata-rata untuk SNP dual-eligible adalah 7,5%, dan untuk SNP kondisi kronis adalah 7,4% — dua kali lipat dari margin rata-rata 3,6% dari rencana Medicare Advantage secara keseluruhan pada 2022.

“Kami melihat perusahaan asuransi menyatakan dalam panggilan pendapatan bahwa SNP adalah lini bisnis yang penting, dan mereka fokus padanya,” kata Biniek.

• Jessica Hall

Konten ini dibuat oleh MarketWatch, yang dioperasikan oleh Dow Jones & Co. MarketWatch diterbitkan secara independen dari Dow Jones Newswires dan The Wall Street Journal.

(END) Dow Jones Newswires

03-08-26 1647ET

Hak cipta © 2026 Dow Jones & Company, Inc.