Quy định mới về quản lý quỹ bảo hiểm y tế có hiệu lực từ hôm nay: Tập trung chống lại các phương thức lừa đảo bảo hiểm như "đưa đón xe", tập trung chống lại việc buôn bán "thuốc hồi lưu"

Hỏi AI · Hệ thống giám sát thông minh phối hợp như thế nào để chống lại hành vi gian lận bảo hiểm?

Theo Tân Hoa Xã, ngày 1 tháng 4, “Quy định thực thi về giám sát và quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế” (viết tắt là “Quy định thực thi”) chính thức có hiệu lực. Vào ngày 31 tháng 3, tại buổi họp báo do Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia tổ chức, Phó Giám đốc Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia Huang Huabo nhấn mạnh, việc ban hành và thực thi “Quy định thực thi” có lợi cho việc nâng cao mức độ quản lý chi tiết quỹ bảo hiểm y tế, tốt hơn trong việc chống lại hành vi sử dụng quỹ bảo hiểm y tế trái phép và gian lận bảo hiểm, nâng cao hiệu quả quản lý bảo hiểm y tế. Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia sẽ lấy đây làm cơ hội để xây dựng và hoàn thiện các văn bản hành chính phù hợp, tiếp tục quy chuẩn hóa quản lý quỹ, nâng cao chất lượng và hiệu quả giám sát quỹ.

Giám đốc Phòng Quản lý Quỹ của Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia, ông Gu Rong, cho biết, “Quy định thực thi” sẽ làm rõ hơn các vấn đề nổi bật, điển hình trong công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế, cung cấp các công cụ pháp lý mạnh mẽ hơn để xử lý nghiêm các hành vi gian lận bảo hiểm.

Theo thông tin, “Quy định thực thi” gồm 5 chương, 46 điều, làm rõ hơn trách nhiệm quản lý của các cơ quan hành chính về bảo hiểm, trách nhiệm kiểm tra của các tổ chức thực hiện, trách nhiệm của các chủ thể tại các cơ sở y tế được chỉ định, đồng thời quy định các căn cứ quản lý trong các lĩnh vực mới như bảo hiểm chăm sóc dài hạn.

Ông Gu Rong cho biết, Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia sẽ tập trung chống lại các hành vi gian lận bảo hiểm như “đưa đón xe”, “giảm phí”, “trao thưởng”, “quà tặng gạo, dầu mỡ”. Nếu biết rõ hành vi gian lận của người khác mà vẫn tham gia tổ chức hành vi trái pháp luật, nhận quà tặng, giảm phí hoặc cung cấp dịch vụ thêm, có thể bị xử lý theo quy định về gian lận bảo hiểm.

Ông Gu Rong nhấn mạnh, sẽ tập trung chống lại các vấn đề như buôn bán “thuốc hồi lưu”. Các cơ sở y tế được chỉ định tổ chức người khác sử dụng quỹ bảo hiểm để mua thuốc, vật tư y tế rồi mua bán trái phép, có thể bị coi là gian lận bảo hiểm; các cơ sở y tế và nhân viên của họ biết rõ mục đích gian lận, mạo danh hoặc giả mạo khám chữa bệnh, mua thuốc, vẫn giúp đỡ trong quá trình khám chữa bệnh, mua thuốc, cũng có thể bị coi là gian lận bảo hiểm.

Ví dụ, trong thực tế giám sát, đã phát hiện có người bán thuốc cùng lúc mang theo hơn chục chứng từ bảo hiểm y tế đến một bệnh viện để lấy thuốc, trong khi nhân viên y tế không kiểm tra bất kỳ thông tin nhận dạng hay thủ tục ủy quyền nào mà vẫn phối hợp cấp thuốc, điều này thuộc dạng “hỗ trợ người khác mạo danh hoặc giả mạo khám chữa bệnh, mua thuốc”.

Cụ thể, “Quy định thực thi” đã làm rõ các tình huống phổ biến liên quan đến gian lận cá nhân, cung cấp danh sách “mặt tối” rõ ràng cho công tác thi hành pháp luật. Thứ nhất, gian lận để trục lợi quyền lợi bảo hiểm y tế bằng cách làm giả tài liệu hoặc che giấu sự thật liên quan, để nhận các khoản trợ giúp y tế, quyền lợi khám bệnh mãn tính ngoại trú, quyền lợi bệnh đặc biệt, quyền lợi cư trú dài hạn ở nơi khác, trợ cấp sinh con, v.v., có thể bị xử lý theo quy định về gian lận bảo hiểm. Thứ hai, cho thuê, mượn giấy chứng nhận bảo hiểm y tế của mình để thu lợi bất hợp pháp. Đưa giấy chứng nhận bảo hiểm y tế của mình cho người khác sử dụng lâu dài, nhận lại tiền mặt, vật phẩm hoặc lợi ích phi pháp khác; thứ ba, mạo danh để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. Dựa vào các giấy tờ dịch vụ y tế, đơn thuốc do các người tham gia bảo hiểm khác cấp cho các cơ sở y tế được chỉ định để khám chữa bệnh, mua thuốc, thực tế nhận quyền lợi bảo hiểm y tế, có thể bị coi là có mục đích gian lận bảo hiểm. Thứ tư, hưởng quyền lợi nhiều lần. Cố ý che giấu việc chi phí y tế đã được quỹ bảo hiểm tai nạn lao động hoặc bên thứ ba chi trả, nộp đơn xin hoàn trả và nhận thanh toán từ cơ quan quản lý bảo hiểm, sau khi bị nhắc nhở vẫn không hoàn trả, có thể bị coi là hành vi gian lận bảo hiểm.

Để ngăn chặn các cơ sở y tế được chỉ định lợi dụng việc chấm dứt hợp đồng tự nguyện hoặc không gia hạn hợp đồng để trốn tránh quản lý, “Quy định thực thi” đã quy định rõ cơ chế kiểm tra trước khi rút lui. Khi cơ sở y tế đề nghị chấm dứt hợp đồng dịch vụ hoặc không gia hạn hợp đồng, cơ quan quản lý bảo hiểm có thể dựa trên tình hình thực hiện hợp đồng trước đó, lý do đề nghị chấm dứt hoặc theo yêu cầu của cơ quan hành chính bảo hiểm để tiến hành kiểm tra toàn diện về chi phí thanh toán quỹ bảo hiểm. Nếu phát hiện hành vi vi phạm pháp luật hoặc vi phạm hợp đồng sử dụng quỹ bảo hiểm, phải xử lý theo quy định trước khi chấm dứt hoặc không gia hạn hợp đồng.

Ông Gu Rong cho biết, trong những năm gần đây, các cơ quan bảo hiểm đã duy trì chính sách kiểm tra nghiêm ngặt, giữ vững thế trận giám sát quỹ, đồng thời chú trọng kết hợp phòng ngừa và chống lại các hành vi gian lận, xây dựng hệ thống giám sát thông minh toàn diện từ trước, trong quá trình, sau quá trình. Hệ thống giám sát thông minh này có thể tóm tắt là “ba lớp phòng thủ” và “hai chức năng chính”. Trong đó, “ba lớp phòng thủ” gồm cảnh báo trước tại các cơ sở y tế, kiểm tra trong quá trình tại các tổ chức thực hiện, giám sát sau cùng của các cơ quan hành chính, thông qua việc kết nối hiệu quả các giai đoạn, tạo ra hiệu ứng phối hợp chặn đứng hành vi vi phạm; “hai chức năng chính” là nâng cao năng lực cho các cơ quan hành chính bảo hiểm và các tổ chức thực hiện, cũng như các cơ sở y tế được chỉ định. “Chúng tôi đã phát triển hàng chục mô hình giám sát dựa trên dữ liệu lớn.” Ông Gu Rong nói, nhằm giải quyết thực tế quỹ bảo hiểm y tế có nhiều điểm, phạm vi rộng, chuỗi dài, sử dụng các phương pháp như dữ liệu lớn, trí tuệ nhân tạo để giảm bớt gánh nặng nhân lực, xây dựng kho quy tắc giám sát quỹ bảo hiểm y tế thông minh, kho kiến thức, hỗ trợ mạnh mẽ cho công tác kiểm tra. Đồng thời, nâng cao năng lực cho các cơ sở y tế được chỉ định, thông qua cảnh báo thông minh trước, giúp loại bỏ các vấn đề vi phạm tiềm ẩn từ sớm, giảm thiểu các hành vi vi phạm.

Phóng viên từ buổi họp báo này được biết, trong 5 năm qua, các cấp bộ phận bảo hiểm đã thu hồi khoảng 120B nhân dân tệ quỹ bảo hiểm y tế, công tác giám sát quỹ bảo hiểm đạt thành quả rõ rệt. Theo báo cáo thống kê phát hành bởi Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia về “Dự báo phát triển công tác bảo hiểm y tế năm 2025”, toàn hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia năm ngoái đã thu hồi 3B nhân dân tệ quỹ bảo hiểm, hệ thống giám sát thông minh đã giúp thu hồi thiệt hại 120Bỷ nhân dân tệ; đồng thời, sử dụng mã truy xuất thuốc để tiến hành tấn công chính xác toàn bộ chuỗi các hành vi buôn bán “thuốc hồi lưu”, kiểm tra hơn 240k nghi vấn, kiểm tra 124.7k cơ sở y tế được chỉ định, xử lý 240kổ chức vi phạm, phối hợp với cơ quan công an phá 695 vụ án buôn bán “thuốc hồi lưu”, bắt giữ 2.576 người gian lận bảo hiểm chuyên nghiệp.

Biên tập: Wu Qí

Xét duyệt: Lin Xihe

【Nguồn: Tân Hoa Xã】

Lưu ý: Bài viết này thuộc bản quyền của tác giả gốc, nếu có sai sót về nguồn hoặc xâm phạm quyền lợi hợp pháp của bạn, bạn có thể liên hệ qua email, chúng tôi sẽ xử lý kịp thời. Địa chỉ email: jpbl@jp.jiupainews.com