“Thẻ Thuốc Đặc Trị” bị tăng cường quản lý, phân tích chuỗi ngành công nghiệp đằng sau những “bảo hiểm” không phép

Hỏi AI · Làm thế nào để chuỗi ngành thẻ thuốc đặc trị không có giấy phép (đặc trị theo chỉ định) có thể né tránh một cách có hệ thống việc quản lý giám sát tài chính?

Phóng viên Kinh tế Kỷ Trung Phương Biên, Phạm Hồng Mẫn đưa tin từ Bắc Kinh

Chuỗi ngành “thẻ thuốc đặc trị” (đặc quyền điều trị) như “Thẻ CAR-T” và các thẻ quyền lợi liên quan đang khiến cơ quan quản lý chú ý vì rủi ro tuân thủ.

Gần đây, Cục Quản lý Giám sát Tài chính tỉnh Hồ Bắc đã ban hành “Công văn nhắc nhở về việc quy chuẩn hoạt động kinh doanh bảo hiểm trong đó dùng các hình thức như ‘thẻ thuốc đặc trị’ để tặng lợi ích ngoài phạm vi hợp đồng cho bên mua bảo hiểm hoặc bên được bảo hiểm” (sau đây gọi là “Công văn nhắc nhở”). Nghiêm cấm trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm việc dùng “thẻ thuốc đặc trị” hay “Thẻ CAR-T” để trao lợi ích ngoài phạm vi hợp đồng cho bên mua bảo hiểm hoặc bên được bảo hiểm. Đồng thời, văn bản cũng chỉ ra rằng bên cung cấp các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị là tổ chức bên thứ ba, chưa được cấp tư cách kinh doanh trong lĩnh vực tài chính; các sản phẩm liên quan bắt chước thiết kế điều khoản của sản phẩm bảo hiểm và trách nhiệm bồi thường, dễ dẫn đến tranh chấp giữa người tiêu dùng với tổ chức bên thứ ba và công ty bảo hiểm.

Đây không phải lần đầu tiên cơ quan quản lý lên tiếng bằng văn bản về vấn đề này. Từ tận tháng 11/2024, Cục Quản lý Giám sát Tài chính tỉnh Hà Nam cũng từng ban hành một văn bản tương tự. Năm 2025, chương trình “3·15” của tỉnh Quảng Đông cũng từng phơi bày bẫy hoa hồng (hoa lợi) khi mua bảo hiểm tặng “thẻ thuốc đặc trị” theo kiểu hoàn tiền hoa hồng.

Phóng viên của “China Business News” (Nhật báo Kinh doanh Trung Quốc) qua điều tra gần đây phát hiện rằng, nhiều bên như doanh nghiệp dược, các công ty công nghệ y tế, các tổ chức bảo hiểm và các công ty bán hàng độc lập… cùng nhau xây dựng chuỗi ngành thẻ quyền lợi thuốc đặc trị.

Người trong ngành được phỏng vấn cho biết: các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị hiện nằm trong vùng xám theo khung pháp luật hiện hành, vừa khó có thể được xác định trực tiếp là hoạt động kinh doanh bảo hiểm, vừa có đặc điểm rõ rệt mang tính “giống bảo hiểm”. Đằng sau đó là các rủi ro tuân thủ, thanh toán/đảm bảo chi trả (thanh toán). bảo vệ quyền lợi… Do hiện mới chỉ có một số địa phương đưa ra cảnh báo rủi ro, nên thị trường vẫn còn thời gian để quan sát.

** Mô phỏng rất cao logic bảo hiểm **

“Theo tìm hiểu, ‘Công văn nhắc nhở’ nêu trên là văn bản nội bộ do cơ quan quản lý của tỉnh Hồ Bắc thống nhất ban hành trong dịp ‘3·15’ dành cho tất cả các tổ chức bảo hiểm trong địa bàn; mục đích là hướng dẫn toàn ngành vận hành chuẩn mực. Do công ty chúng tôi là đơn vị do Cục Hồ Bắc quản lý trực tiếp, nên nằm trong đối tượng phát hành.” Một đại diện của tổ chức bảo hiểm do Cục Hồ Bắc quản lý trực tiếp nói với phóng viên.

Đây là lần thứ hai ở cấp độ quản lý giám sát địa phương có thái độ rõ ràng đối với vấn đề các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị. Tháng 11/2024, Cục Quản lý Giám sát Tài chính tỉnh Hà Nam cũng từng gửi cho các tổ chức bảo hiểm trong địa bàn “Thông báo nghiêm cấm trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm việc dùng các hình thức như ‘thẻ thuốc đặc trị’ để trao lợi ích ngoài phạm vi hợp đồng cho bên mua bảo hiểm hoặc bên được bảo hiểm” (sau đây gọi là “Thông báo”), yêu cầu các công ty bảo hiểm nhân thọ trong địa bàn “nghiêm cấm trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm việc dùng các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị để trao lợi ích ngoài phạm vi hợp đồng cho bên mua bảo hiểm hoặc bên được bảo hiểm”.

Cần nói thêm rằng, trong các văn bản giám sát nói trên, Cục Quản lý Giám sát Tài chính tỉnh Hồ Bắc và Cục Quản lý Giám sát Tài chính tỉnh Hà Nam đều đề cập: bên cung cấp các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị là tổ chức bên thứ ba, chưa có tư cách kinh doanh trong lĩnh vực tài chính; các sản phẩm liên quan bắt chước thiết kế điều khoản của sản phẩm bảo hiểm và trách nhiệm bồi thường, dễ dẫn đến tranh chấp giữa người tiêu dùng với tổ chức bên thứ ba và công ty bảo hiểm.

“‘Thuốc đặc trị’ thường chỉ các loại thuốc hiệu quả liều cao có chi phí lớn để điều trị bệnh hiếm gặp và bệnh nặng quan trọng, thường không nằm trong phạm vi bảo hiểm y tế thông thường hoặc tỷ lệ hoàn trả rất thấp. ‘CAR-T’ là một phương pháp điều trị tế bào miễn dịch cho ung thư mới, giá cũng rất cao.”

Lấy ví dụ một loại “thẻ thuốc đặc trị” có thời hạn 10 năm, giá bán 398 nhân dân tệ mà phóng viên nắm được: phạm vi bảo đảm dịch vụ thuốc mà sản phẩm này cam kết bao gồm 90 loại thuốc đặc trị trong nước và 30 loại thuốc đặc trị ở nước ngoài. Ở hình thức thanh toán trực tiếp (trả thẳng) thuốc đặc trị, hạn mức mỗi năm của sản phẩm này là: 2000.000.000 nhân dân tệ cho thuốc đặc trị trong nước, 1000.000.000 nhân dân tệ cho thuốc đặc trị ở nước ngoài, 120.000.000 nhân dân tệ cho liệu pháp CAR-T… Tổng hạn mức hợp kế là 4.500.0000 nhân dân tệ. Đồng thời, thiết kế “thẻ thuốc đặc trị” này cũng còn bao gồm phạm vi thuốc, phạm vi độ tuổi, thời gian chờ, khai báo tình trạng sức khỏe, tỷ lệ thanh toán trực tiếp… Về hình thức, nó tương tự sản phẩm bảo hiểm.

Theo điều tra của phóng viên, chuỗi ngành các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị, ở thượng nguồn và hạ nguồn, ít nhất bao gồm doanh nghiệp dược, công ty công nghệ y tế, tổ chức bán hàng bên thứ ba và tổ chức bảo hiểm… Trong đó, doanh nghiệp dược cung cấp uy tín tín dụng và nguồn lực dược phẩm; công ty công nghệ y tế là bên cung cấp thẻ quyền lợi và dịch vụ quản lý sức khỏe; tổ chức bán hàng bên thứ ba chủ yếu bán cho các tổ chức và cá nhân, bao gồm cả các tổ chức bảo hiểm; còn tổ chức bảo hiểm trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm lại trao lợi ích ngoài phạm vi hợp đồng cho bên mua bảo hiểm hoặc bên được bảo hiểm dưới hình thức các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị.

Lấy ví dụ, tài liệu liên quan đến một loại “thẻ thuốc đặc trị” thuộc nhóm thuốc nguyên研 (thuốc nghiên cứu gốc) mà phóng viên thu được cho thấy: sản phẩm này do một công ty đặt tên là “Tập đoàn công nghệ y tế” cung cấp dịch vụ quản lý sức khỏe; các tổ chức hợp tác bao gồm một doanh nghiệp nhà nước về dược và một doanh nghiệp nhà nước trong lĩnh vực bảo hiểm. Tập đoàn công nghệ y tế này từng, thông qua việc ký một “thỏa thuận hợp tác nghiệp vụ thẻ quyền lợi thuốc đặc trị” với một công ty con thuộc doanh nghiệp dược nhà nước nêu trên, nhận được tư cách “nhà cung cấp dịch vụ duy nhất được ủy quyền chính thức trong lĩnh vực thẻ quyền lợi thuốc đặc trị thương mại” của công ty con doanh nghiệp dược nhà nước đó; còn trong hợp tác với doanh nghiệp bảo hiểm nhà nước nêu trên, theo lời chăm sóc khách hàng chính thức của tập đoàn công nghệ y tế này, “thẻ thuốc đặc trị” thuộc nhóm thuốc nguyên研 nói trên là thẻ của kênh phân phối thuộc doanh nghiệp bảo hiểm nhà nước, phần lớn do chính doanh nghiệp bảo hiểm nhà nước đó bán ra.

“Xét từ cấu trúc chức năng, cơ chế phân tán rủi ro của ‘thẻ thuốc đặc trị’, việc bắt chước điều khoản và thiết kế trách nhiệm bồi thường đều mô phỏng rất cao logic bảo hiểm. Điều 2 của ‘Luật Bảo hiểm’ định nghĩa bảo hiểm là ‘sắp xếp theo cơ chế tập trung vốn để phân tán rủi ro, đồng thời bù đắp cho tổn thất’. Cơ chế vận hành của ‘thẻ thuốc đặc trị’ khớp rất cao với điều này.” Tổng giám đốc kiêm CMO của công ty môi giới bảo hiểm Yicheng, ông Triệu Á Bằng, nói khi tiếp phỏng vấn phóng viên.

Theo quan điểm của Triệu Á Bằng, “thẻ thuốc đặc trị” lại không thể được xác định trực tiếp là hoạt động kinh doanh bảo hiểm, vì nó thường được đóng gói dưới dạng “cam kết dịch vụ” hoặc “đặt mua trước hàng hóa”; người tiêu dùng mua chính là quyền được khóa trước dịch vụ thuốc, chứ không phải hợp đồng chuyển giao rủi ro. “Điều này về hình thức lách khỏi phạm vi áp dụng của ‘Luật Bảo hiểm’. Nếu muốn xác định là ‘kinh doanh bảo hiểm trái phép’, thì cần căn cứ vào Điều 89 của ‘Luật Bảo hiểm’ và ‘Biện pháp tịch thu các tổ chức tài chính và hoạt động tài chính trái phép’, nhưng hiện vẫn chưa có giải thích tư pháp ở cấp Tòa án Nhân dân Tối cao hoặc Viện Kiểm sát Nhân dân Tối cao để đưa rõ ràng các sản phẩm như vậy vào. Bộ phận tài chính chỉ có thể ràng buộc các tổ chức bảo hiểm có giấy phép; đối với các công ty công nghệ y tế bên thứ ba không có giấy phép, quyền xử phạt trực tiếp rất hạn chế, cần phối hợp với nhiều cơ quan như quản lý thị trường, công an…”

Phó nghiên cứu viên nguyên công tác tại Viện Nghiên cứu Bảo hiểm Y tế Quốc gia thuộc Đại học Y khoa Thủ đô Chung Sùng Minh cũng có quan điểm tương tự: “Các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị không gọi là bảo hiểm, nhưng thâm nhập vào nhóm khách hàng phổ thông về sức khỏe và nhóm khách hàng không theo chuẩn; đồng thời logic định giá lại có hàm ý của bảo hiểm, vì vậy cần đồng thời chấp nhận giám sát tài chính; tuy nhiên, bên cung cấp theo góc độ pháp lý của nó chưa có tư cách được cấp giấy phép tài chính.”

** Né tránh giám sát một cách có hệ thống **

Từ “Thông báo” do Cục Quản lý Giám sát Tài chính tỉnh Hà Nam ban hành năm 2024, đến chương trình “3·15” của tỉnh Quảng Đông năm 2025 phơi bày bẫy hoàn hoa hồng khi mua bảo hiểm tặng “thẻ thuốc đặc trị”, rồi đến “Công văn nhắc nhở” do Cục Quản lý Giám sát Tài chính tỉnh Hồ Bắc ban hành; liên tiếp 3 năm, cơ quan quản lý và các nền tảng giám sát dư luận liên tục đưa ra cảnh báo rủi ro đối với các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị. Vậy đằng sau chuỗi ngành thẻ quyền lợi thuốc đặc trị ẩn chứa những rủi ro nào?

Theo các văn bản giám sát được Cục Quản lý Giám sát Tài chính tỉnh Hồ Bắc và Cục Quản lý Giám sát Tài chính tỉnh Hà Nam ban hành, rủi ro được cảnh báo chủ yếu có hai lớp: một là bị nghi ngờ trao cho bên mua bảo hiểm hoặc bên được bảo hiểm các lợi ích ngoài những lợi ích đã thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm; hai là dễ dẫn đến tranh chấp giữa người tiêu dùng với tổ chức bên thứ ba và công ty bảo hiểm.

Theo người trong ngành, các chiêu tiếp thị và hành vi hướng dẫn bán hàng trong quá trình bán sản phẩm của ngành bảo hiểm khiến người tiêu dùng hiểu nhầm rằng “tặng thẻ” là bảo đảm bảo hiểm; đồng thời để lấy “quà tặng”, họ mua gói bảo hiểm chính không cần thiết, và qua đó chôn sẵn mối lo cho tranh chấp giữa người tiêu dùng với tổ chức bên thứ ba và công ty bảo hiểm.

Ông Long Cơ, Phó giám đốc Trung tâm nghiên cứu Đổi mới và Quản lý Rủi ro của Đại học Ngoại thương, cho biết với phóng viên rằng: nhiều tổ chức bảo hiểm coi việc tặng “thẻ thuốc đặc trị” như một cách thức kinh doanh để thu hút khách hàng (tìm khách) và giữ chân khách hàng. Với sức hấp dẫn cao khi hạn mức bảo đảm của “thẻ thuốc đặc trị” có thể lên đến hàng chục vạn nhân dân tệ, nó làm giảm độ khó trong việc thu hút khách, đồng thời tăng độ gắn bó của khách hàng. Tuy nhiên, bản thân thuốc đặc trị chỉ dành cho các bệnh nặng và rất nặng như ung thư và bệnh hiếm, nhóm đối tượng vốn đã nhỏ. Hơn nữa, khi tỷ lệ mắc của các bệnh này và tỷ lệ sử dụng thực tế của đúng các loại thuốc đặc trị tương ứng được cộng chồng, xác suất sử dụng thực tế là cực thấp.

Triệu Á Bằng cho rằng, rủi ro ẩn sau các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị chủ yếu bao gồm các khía cạnh sau: Một là rủi ro thanh toán/đảm bảo chi trả (thanh toán). Bên cung cấp thường là công ty công nghệ y tế có tài sản ít, quy mô kinh doanh nhỏ, vốn mỏng, không có cơ sở tính toán chuẩn hóa (dự toán/triết tính) hỗ trợ. Chi phí điều trị theo một liệu trình của một số thuốc đặc trị có thể lên tới hàng chục vạn đến hàng trăm vạn nhân dân tệ; nếu việc chi trả theo yêu cầu bồi thường tập trung xảy ra, áp lực khả năng chi trả của bên cung cấp sẽ cực lớn. Hai là rủi ro khiếu kiện/đòi quyền lợi (giữ quyền lợi). Sẽ xuất hiện vùng “ba không” (không rõ trách nhiệm), công ty bán hàng bỏ trốn; Cục giám sát tài chính không có quyền thực thi cưỡng chế trực tiếp; còn Cục quản lý thị trường xem đó là tranh chấp thương mại thông thường. Ba là phá hoại hệ sinh thái thị trường. “Thẻ thuốc đặc trị” được dùng để hoàn hoa hồng một cách trá hình, làm méo mó quy tắc cạnh tranh của sản phẩm bảo hiểm; giữa các công ty bảo hiểm hình thành tình trạng “đua nhau xuống” (nội cuốn), nếu không tặng thẻ quyền lợi thì việc mở rộng kinh doanh khó khăn, còn nếu tặng thì lại đối mặt với rủi ro tuân thủ. Trên thực tế, đây là cách né tránh có hệ thống các chính sách giám sát như “báo hành hợp nhất” (báo-hành hợp nhất: bán và hành trình chính sách theo đúng một cơ chế thống nhất).

** Công việc của các công ty công nghệ y tế bên thứ ba sẽ đi về đâu? **

Mặc dù giám sát đã nhiều lần ra tay cảnh báo rủi ro, và ngừng việc các tổ chức bảo hiểm tặng các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị cho người tiêu dùng bảo hiểm trái quy định, nhưng xét theo tình hình thị trường, nó vẫn chưa chặt đứt chuỗi ngành các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị. Phóng viên lưu ý rằng trong các tài liệu giới thiệu về các thẻ quyền lợi thuốc đặc trị trên thị trường đều đang nhấn mạnh “mức độ già hóa ngày càng sâu”, “người dân thấy bệnh viện mắc tiền”, “thuốc nguyên研 không được bảo hiểm chi trả, không mua nổi, không tìm được”.

“Chẳng lẽ nhu cầu thực sự của người tiêu dùng là không tồn tại. Giá của các thuốc đặc trị thế hệ mới rất cao, phạm vi bảo hiểm y tế chi trả có hạn, nên người tiêu dùng thực sự có nhu cầu muốn có được sự bảo đảm thuốc đặc trị bằng cách chi phí thấp. Ở một mức độ nhất định, thẻ quyền lợi đáp ứng nhu cầu thực tế của thị trường.” Triệu Á Bằng nói.

Xét theo các tổ chức tham gia chuỗi ngành các thẻ quyền lợi như thẻ thuốc đặc trị, Triệu Á Bằng cho rằng cạnh tranh trong ngành bảo hiểm đã tạo ra nhu cầu đối với “công cụ khác biệt hóa”. Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo và bảo hiểm y tế đang bị đồng chất hóa nghiêm trọng; các công ty bảo hiểm cần phân biệt sản phẩm ở chức năng. “Thẻ thuốc đặc trị” vừa vặn lấp chỗ trống thị trường cho “bảo đảm thuốc đặc trị giá trị cao”.

Thông qua “thẻ thuốc đặc trị” để “khóa khách hàng bằng thanh toán trước”, có thể vừa khóa trước kênh bán hàng, vừa lách các hạn chế tuân thủ đối với việc quảng bá thương mại trực tiếp dưới hình thức quà tặng bảo hiểm. Còn bản chất của công ty công nghệ y tế lại là làm “trung gian dịch vụ y tế”, lấy chênh lệch trung gian trong “khe hở” giám sát, với chi phí vi phạm là cực thấp.

Vậy con đường hợp pháp để đáp ứng nhu cầu này nằm ở đâu, và trong tương lai chuỗi ngành thẻ thuốc đặc trị sẽ đi về đâu?

“Trong tương lai, chỉ có hai hướng đi cho tính hợp quy: hoặc đưa bảo đảm thuốc đặc trị thành trách nhiệm rõ ràng, viết vào hợp đồng bảo hiểm chính quy; hoặc toàn bộ mô hình bị dọn dẹp và loại bỏ. Cuối cùng, kinh doanh có giấy phép và hợp đồng minh bạch mới là lối ra duy nhất.” Long Cơ nói.

Theo Triệu Á Bằng, hướng hợp quy thứ nhất là phát triển bảo hiểm chi phí thuốc phù hợp thị trường (dễ tiêu thụ), đưa đơn vị bán hàng độc lập vào khung giám sát của “bảo hiểm bổ sung”. Thứ hai là đưa bảo đảm thuốc đặc trị vào “trách nhiệm thuốc đặc trị bổ sung” của bảo hiểm y tế, yêu cầu các công ty bảo hiểm phải viết quyền lợi thẻ thuốc đặc trị trực tiếp vào điều khoản hợp đồng bảo hiểm, và thống nhất đưa vào quản lý tính toán cơ cấu rủi ro (tính xác suất) và quỹ dự phòng. “Trong đó, hướng đi hợp quy thứ hai về cơ bản loại bỏ hẳn tầng trung gian là công ty công nghệ y tế bên thứ ba; đây là cú tác động lớn nhất tới chuỗi ngành hiện có, nhưng đồng thời cũng là biện pháp bảo vệ người tiêu dùng triệt để nhất.”