Nghiêm khắc trấn áp các hành vi dụ dỗ nhập viện, buôn bán thuốc trái phép và các hành vi lừa đảo bảo hiểm y tế, quy định mới về bảo hiểm y tế sẽ chính thức có hiệu lực từ ngày mai

Khi hệ thống bảo hiểm y tế không ngừng được hoàn thiện, một số thủ đoạn mới nhằm lừa đảo, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế liên tục xuất hiện. Vào ngày 21 tháng 3, Phó Cục trưởng Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hoàng Hoa Ba cho biết rằng, kể từ năm 2021, các bộ phận bảo hiểm y tế ở các cấp thông qua xử lý theo thỏa thuận và xử phạt hành chính đã lũy kế thu hồi được hơn 1200 tỷ nhân dân tệ quỹ bảo hiểm y tế.

Hiện nay, “tiền khám bệnh” và “tiền cứu mạng” của người dân đang đón các quy định giám sát mới—“Quy định chi tiết về việc thực hiện các quy định giám sát và quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế” (sau đây gọi là “Quy định chi tiết”) sẽ có hiệu lực từ ngày 1 tháng 4 năm 2026.

Tại buổi họp báo được Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia tổ chức hôm nay, cơ quan này chỉ ra rằng, “Quy định chi tiết” đã đưa ra các định nghĩa cụ thể đối với các vấn đề lừa đảo nổi bật trong quản lý giám sát bảo hiểm y tế những năm gần đây như xúi giục nhập viện, mua bán trái phép thuốc, v.v., qua đó cung cấp căn cứ pháp lý rõ ràng hơn để đấu tranh chống gian lận và trục lợi bảo hiểm y tế.

So với “Quy định giám sát và quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế” được ban hành năm 2021, lần này “Quy định chi tiết” lần lượt nhắm vào các cơ sở y dược được chỉ định và cá nhân, làm rõ ranh giới của hành vi trục lợi bảo hiểm y tế.

“Quy định chi tiết” nêu rõ rằng, các cơ sở y dược được chỉ định và nhân viên của họ, thông qua các cách như thuyết phục, tuyên truyền giả, giảm/miễn phí, cung cấp tài sản hoặc dịch vụ bổ sung… để dụ dỗ, dẫn dắt người khác khai tên thay hoặc khai báo giả để đi khám chữa bệnh hoặc mua thuốc, có thể được xác định là thuộc tình huống “dụ dỗ người khác khai tên thay hoặc đi khám chữa bệnh, mua thuốc giả” theo quy định của điều lệ.

Các cơ sở y dược được chỉ định và nhân viên của họ, biết rõ rằng người khác có mục đích chiếm đoạt quỹ bảo hiểm y tế bằng hành vi lừa đảo, nhưng vẫn hỗ trợ họ đi khám chữa bệnh hoặc mua thuốc bằng khai tên thay hoặc khai báo giả, có thể được xác định là thuộc tình huống “hỗ trợ người khác khai tên thay hoặc đi khám chữa bệnh, mua thuốc giả” theo quy định của điều lệ.

Ngoài ra, các cơ sở y dược được chỉ định nếu tổ chức người khác sử dụng bảo hiểm y tế để mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao nhằm trục lợi; sau đó thu mua, bán trái pháp luật; đưa các khoản chi phí không thuộc y dược vào quyết toán từ quỹ bảo hiểm y tế; hoặc quyết toán lại các khoản phí đã được thanh toán… cùng 5 nhóm hành vi khác, cũng sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.

Đối với hành vi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của cá nhân, “Quy định chi tiết” nêu rõ rằng, dựa vào các chứng từ dịch vụ y dược và đơn thuốc do các người tham gia bảo hiểm khác tại các cơ sở y dược được chỉ định xuất trình để đi khám chữa bệnh và mua thuốc, sau đó trong thời gian dài hoặc nhiều lần thu mua, bán các loại thuốc bảo hiểm y tế cơ bản đối với các bên giao dịch không xác định—6 loại hành vi này—có thể được xác định là tồn tại mục đích lừa đảo nhằm chiếm đoạt quỹ bảo hiểm y tế.

“Quy định chi tiết” cũng quy định rõ rằng, trong công tác giám sát quỹ, nếu cơ quan hành chính bảo hiểm y tế phát hiện các hành vi nghi ngờ vi phạm quản lý trật tự trị an hoặc nghi ngờ cấu thành tội phạm như tổ chức trục lợi bảo hiểm, mua bán trái phép thuốc bảo hiểm y tế, làm giả tài liệu để lừa đảo, v.v. thuộc 12 loại, thì phải kịp thời chuyển hồ sơ cho cơ quan công an.

Theo “Bản tin thống kê nhanh về sự phát triển sự nghiệp bảo hiểm y tế năm 2025” do Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia công bố, trong năm 2025, trên toàn quốc hệ thống bảo hiểm y tế đã thu hồi quỹ bảo hiểm y tế được 342 tỷ nhân dân tệ; trong đó các khâu thẩm định, kiểm tra, đối soát của bảo hiểm y tế đã thu hồi/khắc phục được 278 tỷ nhân dân tệ; đã xác minh 1626 cơ sở có hành vi gian lận, trục lợi bảo hiểm y tế; chuyển giao cho cơ quan tư pháp 1678 nơi; chuyển giao cho cơ quan kỷ luật và giám sát 1,9 vạn nơi; chuyển giao cho các cơ quan hành chính như y tế và sức khỏe 5,9 vạn nơi; phối hợp với cơ quan công an điều tra 3776 vụ án bảo hiểm y tế, bắt giữ 10357 người bị tình nghi phạm tội; thông qua hệ thống giám sát thông minh, đã thu hồi được tổn thất quỹ bảo hiểm y tế 30 tỷ nhân dân tệ. Trong năm 2025, trên toàn quốc đã chi trả 155,8 triệu nhân dân tệ tiền thưởng cho việc tố cáo.