Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia giải thích quy định mới về quản lý quỹ bảo hiểm y tế: “Vạch rõ giới hạn cho hành vi lừa đảo và gian lận bảo hiểm”

Quỹ bảo hiểm y tế (医保) là “tiền chữa bệnh” và “tiền cứu mạng” của người dân; việc bảo vệ an toàn quỹ bảo hiểm y tế có ý nghĩa quan trọng.

“Văn bản hướng dẫn chi tiết về việc thực hiện các quy định giám sát và quản lý việc sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế” do Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia ban hành sẽ có hiệu lực từ ngày 1/4, qua đó tiếp tục cụ thể hóa “đường đỏ” trong giám sát quỹ.

Vì sao cần ban hành chi tiết? Nội dung của chi tiết bao gồm những gì? Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia tổ chức họp báo ngày 31/3 để giải thích, đáp lại những quan tâm của xã hội.

Nâng cao mức độ giám sát quỹ theo hướng tinh vi

“Trong gần 5 năm qua, các cơ quan bảo hiểm y tế các cấp đã thu hồi lại khoảng 1200 tỷ nhân dân tệ kinh phí bảo hiểm y tế. Công tác giám sát quỹ đạt hiệu quả rõ rệt.” Phó Cục trưởng Hoàng Hoa Ba của Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia cho biết. Đồng thời, cải cách phương thức chi trả bảo hiểm y tế, việc thúc đẩy chế độ bảo hiểm dưỡng lão dài hạn cũng đã tạo ra những bài toán giám sát mới; những vấn đề và khó khăn gặp phải trong thực tiễn thực thi pháp luật giám sát quỹ bảo hiểm y tế cũng cần được giải quyết.

Văn bản chi tiết sắp được thực thi lần này gồm 5 chương, 46 điều. Từ các khía cạnh như sử dụng quỹ, giám sát quản lý, trách nhiệm pháp lý… văn bản này đưa ra các quy định cụ thể hóa. Đây là sự hoàn thiện thêm đối với “Quy định về giám sát và quản lý việc sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế”, đồng thời cung cấp cơ sở pháp lý có tính khả thi hơn, mạnh về tính vận hành cho công tác giám sát quỹ.

Chẳng hạn, đối với các điểm khó trong giám sát phát sinh trong quá trình cải cách phương thức chi trả bảo hiểm y tế như “mã bệnh cấu hình cao/giường cao (cao biên cao khâu) để rút tiền”, “tách nhỏ thời gian nằm viện”, “chuyển gánh chi phí”… văn bản chi tiết đã làm rõ việc xác định thiệt hại của quỹ, thời điểm xác định thiệt hại của quỹ và phương pháp tính toán thiệt hại của quỹ…

Giám sát quỹ bảo hiểm y tế liên quan đến nhiều mắt xích như xử lý theo thỏa thuận, xử phạt hành chính và truy cứu trách nhiệm hình sự. Hoàng Hoa Ba nói rằng, nhằm giải quyết những “nút thắt” như sự chồng chéo về trách nhiệm và sự liên thông chưa trôi chảy trong đó, văn bản chi tiết đã làm rõ phạm vi quyền hạn–trách nhiệm và quy trình liên thông, qua đó nâng cao hiệu quả giám sát quỹ bảo hiểm y tế và trình độ hóa pháp trị trong công tác này.

Về xử phạt, văn bản chi tiết kiên trì nguyên tắc khoan nghiêm hài hòa, chống tư duy “một nhát cắt cho tất cả”, làm rõ các tiêu chuẩn áp dụng trường hợp “nhẹ thì không phạt” và cách xử lý trong tình huống “phạm lần đầu nhưng xử phạt thận trọng”. Chẳng hạn, nếu lần đầu vi phạm và hậu quả gây hại ở mức nhẹ, đồng thời kịp thời sửa chữa thì có thể không bị xử phạt hành chính.

Tập trung trấn áp hai nhóm hành vi gian lận bảo hiểm y tế

Tư lệnh (trưởng ban) Cục Giám sát quỹ của Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia, Gu Rong, cho biết: lần này, văn bản chi tiết sẽ tập trung trấn áp các vấn đề gian lận bảo hiểm y tế theo các cách như “đón–tiễn tận nơi”, “giảm/miễn phí chi phí”, “mua thuốc tặng gạo mì dầu ăn”…; đồng thời trấn áp việc buôn bán lòng vòng thuốc và các vấn đề như mua bán trái phép “thuốc chảy ngược (回流药)”.

Văn bản chi tiết nêu rõ: các cơ sở y dược được chỉ định, thông qua các biện pháp như thuyết phục, tuyên truyền sai sự thật, giảm miễn phí trái quy định, cung cấp tài sản hoặc dịch vụ bổ sung… nhằm dụ dỗ, dẫn dắt người khác khám chữa bệnh hoặc mua thuốc dưới danh nghĩa người khác (mạo danh) hoặc mua thuốc/đi khám bệnh theo hình thức giả… thì có thể bị xác định là hành vi lừa đảo chiếm đoạt quỹ bảo hiểm y tế.

Đối với người tham gia bảo hiểm, nếu biết rõ người khác thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế nhưng vẫn tham gia các hoạt động liên quan đến việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế do người đó tổ chức, và nhận các khoản tặng cho tài sản, giảm miễn phí chi phí hoặc cung cấp dịch vụ bổ sung, thì có thể bị xử phạt theo hành vi lừa đảo chiếm đoạt quỹ bảo hiểm y tế.

Đối với tình trạng “thuốc chảy ngược” bị lộn xộn, văn bản chi tiết đưa ra sự phân định rõ ràng, ví dụ: nếu người tham gia bảo hiểm bán lại các loại thuốc đã được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, vật tư tiêu hao y tế, các hạng mục dịch vụ y tế… thì có thể bị xác định là hành vi bán lại thuốc.

Làm thế nào để xác định các đối tượng như “cò thuốc” chuyên buôn bán “thuốc chảy ngược” là người gian lận bảo hiểm y tế? Gu Rong nói: đối với cá nhân có việc mua gom hoặc bán thuốc bảo hiểm y tế cơ bản trong thời gian dài hoặc nhiều lần đối với các bên giao dịch không xác định, thì có thể bị xác định là nhằm mục đích lừa đảo chiếm đoạt quỹ bảo hiểm y tế.

“Cùng một lúc, một người tham gia bảo hiểm cầm trên tay hơn mười thẻ/chứng từ bảo hiểm y tế đến cơ sở y dược được chỉ định để khám bệnh và xin kê thuốc; sau khi nhân viên của cơ sở y dược được chỉ định phát hiện rõ có điểm bất thường nhưng vẫn không kiểm tra đối chiếu thông tin danh tính hoặc lại ‘làm tay trong’ hỗ trợ cho người đó, thì cũng có thể bị xác định là gian lận bảo hiểm y tế.” Gu Rong nói. Mã truy xuất nguồn gốc dược phẩm có thể được sử dụng làm căn cứ để cơ quan bảo hiểm y tế thực thi và thu thập bằng chứng.

Ngoài ra, văn bản chi tiết còn cụ thể hóa và làm rõ các tình huống phổ biến liên quan đến việc cá nhân sử dụng trái phép, vi phạm quy định đối với quỹ bảo hiểm y tế, bao gồm: hưởng trùng quyền lợi; hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế của người khác; cho thuê chứng từ bảo hiểm y tế của chính mình để thu lợi bất hợp pháp; bịa đặt sự thật để lừa lấy các loại quyền lợi bảo hiểm y tế…

Tin tức số lượng lớn, phân tích chính xác—tất cả có trên ứng dụng Sina Finance APP

Người chịu trách nhiệm: Thạch Tú Trân SF183