Từ "Vùng cấm rủi ro" đến "Biển xanh giá trị": Bảo hiểm mang bệnh làm thế nào để định hình lại thị trường bảo hiểm sức khỏe

该图片可能由AI生成

在强烈的市场需求推动下，国内带病体保险发展如火如荼。覆盖的带病体人群不断扩大，不仅三高、糖尿病等常见疾病患者都有了可以投保的健康险产品，甚至某些已治愈癌症患者也被创新型产品纳入保障范围。

未来带病体保险有望覆盖更多未被商业保险保障的群体，成为居民应对健康风险的重要手段，为健康中国建设提供坚实保障。

Phóng viên Tạp chí / Lâm Sâm

Bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp, anh Tiểu Trương, khi đi tái khám đã phát hiện một gói bảo hiểm tái phát được thiết kế riêng cho nhóm người sau phẫu thuật, phí bảo hiểm nộp hằng năm chỉ tương đương chi phí một ly cà phê mỗi tuần. Anh lập tức ký hợp đồng bảo hiểm. Cảnh tượng này bắt nguồn từ sản phẩm đổi mới “Ngự Giáp Vô Ưu” do China Taiping Insurance (China Taikang?) và Đại học Phục Đán (Fudan University) gần đây cho ra mắt. Sản phẩm này không chỉ cung cấp bảo hiểm cho nguy cơ tái phát, mà còn tích hợp dịch vụ quản lý sức khỏe cho toàn bộ quy trình.

Trong khung bảo hiểm sức khỏe truyền thống, những nhóm người “không đạt chuẩn” như Tiểu Trương thường bị loại khỏi phạm vi được bảo hiểm, chỉ có thể dựa vào tiền tiết kiệm của bản thân để ứng phó với chi phí y tế trong tương lai. Hoàn cảnh của Tiểu Trương không phải là trường hợp cá biệt; phía sau anh là hoàn cảnh nan giải về bảo hiểm chung của hàng trăm triệu người đang mắc bệnh. Hiện nay, ngành đang hình thành một nhận thức then chốt: tăng trưởng bổ sung của thị trường bảo hiểm sức khỏe phần lớn phụ thuộc vào việc có thể phục vụ tốt nhóm người “mắc bệnh” vốn bị loại ra ngoài.

Bảo hiểm cho người mắc bệnh — từng được xem là “vùng cấm” của ngành — hiện đang bước vào quỹ đạo tăng trưởng bùng nổ, trở thành động cơ cốt lõi thúc đẩy quá trình chuyển đổi của ngành. Năm 2024, quy mô thị trường bảo hiểm cho người mắc bệnh của Trung Quốc vượt 12 tỷ NDT (120 tỷ? ức?), tăng tới 50% so với cùng kỳ. Điểm tựa đằng sau con số này là một sự thay đổi sâu sắc từ “bảo hiểm cho người khỏe” sang “bảo hiểm cho sức khỏe của con người”.

Chuyển đổi logic từ “một lựa chọn” sang “một bài bắt buộc phải làm”

Vì sao bảo hiểm cho người mắc bệnh đang trở thành điểm bùng phát mới? Động lực cốt lõi bắt nguồn từ mâu thuẫn sâu sắc giữa mô hình bảo hiểm truyền thống và sự thay đổi về cấu trúc sức khỏe dân số.

Đinh Tuấn Phong, Phó tổng giám đốc của Taikang Online, cho biết logic thiết kế sản phẩm bảo hiểm sức khỏe đang đối mặt với điều chỉnh mang tính căn bản. “Trước đây chủ yếu dựa trên logic rủi ro, tập trung vào thể trạng tiêu chuẩn. Nhưng khi cấu trúc dân số thay đổi, tỷ lệ nhóm người có ‘tình trạng sức khỏe không chuẩn’ tiếp tục tăng, đổi mới từ phía cung là điều tất yếu.” Theo số liệu, khoảng 40% dân số do vấn đề sức khỏe bị xếp vào nhóm “thể không tiêu chuẩn”, nhu cầu bảo hiểm mạnh mẽ của họ trong thời gian dài chưa được đáp ứng.

Ngành buộc phải “đánh bại” “vùng cấm” này chủ yếu dựa trên ba logic thực tế.

Thứ nhất là nền tảng nhu cầu tiếp tục mở rộng và thay đổi cấu trúc. Tính đến cuối năm 2024, dân số Trung Quốc từ 60 tuổi trở lên đạt 310 triệu người, chiếm 22% tổng dân số; tỷ lệ mắc các bệnh không lây nhiễm ở nhóm người cao tuổi lên tới 75%, và mỗi người mắc trung bình 2,3 bệnh mạn tính. Đồng thời, bệnh mạn tính thể hiện xu hướng trẻ hóa rõ rệt; nhiều người trẻ vì có bất thường về sức khỏe mà bị loại khỏi bảo hiểm sức khỏe truyền thống.

Thứ hai là sự thay đổi mang tính căn bản trong logic thị trường. Bảo hiểm sức khỏe thương mại lâu nay phụ thuộc vào mô hình “hớt kem” (chỉ chọn người khỏe) tức là sàng lọc nghiêm ngặt người có thể trạng tốt để kiểm soát rủi ro. Tuy nhiên, khi dân số già hóa, tỷ lệ người có thể bảo hiểm được sức khỏe có xu hướng giảm liên tục, khiến mô hình cũ đã chạm trần tăng trưởng. Ngành phải mở rộng “hồ rủi ro” từ “lọc rủi ro” chuyển sang “tiếp nhận rủi ro”.

Thứ ba là cơ hội thị trường hình thành từ khoảng trống bảo hiểm rõ ràng và ý chí chi trả cụ thể. Báo cáo nghiên cứu đổi mới về bảo hiểm cho người mắc bệnh (2025) cho thấy, chi phí điều trị trung bình của nhóm người mắc bệnh ở Trung Quốc là 87625 NDT, tương đương khoảng 2,1 lần thu nhập khả dụng bình quân đầu người của người dân cả nước năm 2024. Hơn 90% chi phí điều trị phụ thuộc vào tiền tiết kiệm cá nhân, và 13,3% bệnh nhân cần vay tiền từ người thân, bạn bè. Trong khi đó, hơn 75% người mắc bệnh mong muốn bảo hiểm chi trả cho căn bệnh mà họ đã có, và sẵn sàng chi trả thêm hơn 4000 NDT phí bảo hiểm mỗi năm cho việc đó.

Ở bình diện chính sách, sự chuyển đổi này cũng nhận được hỗ trợ rõ ràng. Tháng 9 năm 2025, Cơ quan Quản lý Giám sát Tài chính Quốc gia Trung Quốc về việc đưa ra “Ý kiến hướng dẫn về thúc đẩy phát triển chất lượng cao của bảo hiểm y tế” đã nêu rõ, khuyến khích phát triển các sản phẩm nhằm phục vụ nhóm người mắc bệnh và nhóm bệnh hiếm. Định hướng chính sách chuyển từ “khuyến khích” sang “quy chuẩn”, dọn sạch trở ngại về thể chế cho sự phát triển của ngành.

Đối với thị trường bảo hiểm sức khỏe đang chịu áp lực về tăng trưởng, người mắc bệnh không còn là “một lựa chọn”, mà là một “bài bắt buộc phải làm”. Tập trung vào lĩnh vực này, xây dựng hệ thống bảo hiểm bao phủ rộng hơn và đáp ứng nhu cầu khác biệt, đang trở thành lộ trình quan trọng để ngành tìm kiếm một cực tăng trưởng mới.

Từ “đổi mới sản phẩm” đến “tái cấu trúc hệ sinh thái”

Trước tiềm năng thị trường rất lớn và định hướng chính sách rõ ràng, “làm thế nào để bảo hiểm hiệu quả (承保)” trở thành chìa khóa để tháo gỡ thế bế tắc của bảo hiểm cho người mắc bệnh. Hiện nay, ngành đang thực hành xoay quanh ba mô hình quản trị rủi ro (phòng rủi ro) cốt lõi và dựa trên đó thúc đẩy đổi mới toàn diện về sản phẩm, dịch vụ và hệ sinh thái; thị trường đang chuyển từ đột phá từng điểm sang tái cấu trúc có hệ thống.

Về mô hình bảo hiểm, ngành chủ yếu hình thành ba hướng. Một là theo mô hình “Bảo hiểm phúc lợi cho người dân” (惠民保) — đại diện cho kiểu “chia sẻ cộng đồng rủi ro vì lợi ích chung” (普惠共济式), dựa vào “hồ rủi ro quy mô lớn” để bao phủ rộng rãi nhóm người mắc bệnh. Hai là theo mô hình “bảo hiểm y tế dài hạn có thể điều chỉnh theo tỷ lệ phí” (费率可调长期医疗险) — đại diện cho “khóa định rủi ro trong dài hạn” (长期锁定式), quản lý rủi ro tương lai thông qua quản trị bằng hợp đồng dài hạn. Ba là “phương thức quản lý chính xác đối với căn bệnh cụ thể” (精确管理方式), kiểm soát rủi ro trong phạm vi có thể lượng hóa thông qua các điều khoản được tinh chỉnh.

Những mô hình này đã tạo ra nhiều đổi mới sản phẩm. Từ năm 2024 đến nay, lĩnh vực bảo hiểm y tế thể hiện ba xu hướng lớn: “giản lược thủ tục khai báo” (告知简化), “mở rộng độ tuổi” (年龄放宽), và “mở rộng trách nhiệm/nhóm quyền lợi” (责任拓展). Trong đó, bảo hiểm y tế tầng trung (中端医疗险) trở thành cầu nối quan trọng giữa bảo hiểm phổ thông và y tế chất lượng cao; bước đột phá cốt lõi là áp dụng chính sách thẩm định (核保) khoan dung hơn cho nhóm người mắc bệnh mạn tính thường gặp như tăng huyết áp và nốt/khối u (结节).

Cạnh tranh thị trường khốc liệt đã thúc đẩy chiến lược sản phẩm mang tính khác biệt; các công ty bảo hiểm lớn “mỗi nhà làm một kiểu” trong đổi mới sản phẩm:

“Ngự Giáp Vô Ưu” — gói bảo hiểm tái phát ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật hợp tác giữa China Taiping và Đại học Phục Đán — tích hợp sâu giữa bảo đảm rủi ro và dịch vụ quản lý sức khỏe cho toàn bộ quy trình; Công ty Chuyển tuyến lâm sàng Thượng Hải (上海临转院) kết hợp với Taiping Yang (太平洋健康险) dựa trên dữ liệu lâm sàng của gần 200.000 bệnh nhân để phát triển gói bảo hiểm tái phát ung thư vú có thể định giá chính xác, vượt qua giới hạn phân kỳ truyền thống; Taikang Online tiếp tục mở rộng chuỗi “Hảo Hiệu Bảo” (好效保), đưa các liệu pháp tiên tiến như CAR-T vào phạm vi bảo hiểm của sản phẩm ung thư hạch (lymphoma); Công ty Bảo hiểm Nhân Ái (爱心人寿) hợp tác với bệnh viện, khám phá mô hình kết hợp “bảo hiểm + quản lý sức khỏe” trong lĩnh vực bệnh chuyên biệt; Ping An Health? (众安保险?) dựa vào năng lực dữ liệu và công nghệ xây dựng chuỗi “Chúng Dân Bảo” (众民保), đã trở thành đại diện cho bảo hiểm phổ thông phục vụ nhóm khách hàng thể không tiêu chuẩn.

Đổi mới không chỉ dừng ở sản phẩm, mà còn mở rộng sang tái cấu trúc toàn diện về dịch vụ và hệ sinh thái. Ở lớp dịch vụ, ngành đang chuyển từ “bồi thường sau sự kiện” sang “can thiệp trước” trong quản lý rủi ro sức khỏe. Điển hình như dự án quản lý nốt phổi hợp tác giữa Taiping Yang Health Insurance và Bệnh viện Tây Hoa (华西医院): sử dụng mô hình AI để phân giai đoạn và phân loại rủi ro nốt, từ đó ghép các quyền lợi bảo hiểm và dịch vụ khác nhau cho từng nhóm rủi ro, thực hiện “thấy được nốt (trên phim), không thấy được nỗi lo âu”; Taikang Online thì thành lập đội ngũ tổng hợp “bảo hiểm + y tế + công nghệ”, đi sâu nghiên cứu bệnh để hỗ trợ thiết kế sản phẩm và dịch vụ.

Biến đổi sâu sắc nhất nằm ở việc xây dựng hệ sinh thái, tức là từ cung cấp “một sản phẩm đơn lẻ” sang tạo “vòng khép kín của y - thuốc - phục hồi - chăm sóc - khỏe - bảo hiểm”. Công ty Nhân dân Bảo hiểm Sức khỏe (人保健康) đầu tư thành lập công ty quản lý sức khỏe; công ty dùng nền tảng mới này làm đòn bẩy để xây dựng hệ thống dịch vụ bảo hiểm y tế theo mô hình khép kín “y + thuốc + phục hồi + chăm sóc + khỏe + bảo hiểm”, tăng cường sự hòa nhập sinh thái giữa bảo hiểm và quản lý sức khỏe.

Phó tổng giám đốc Taiping Yang Health Insurance, Guo Chao, cho biết bảo hiểm y tế tầng trung đang trở thành phương tiện quan trọng để kết nối nguồn lực y tế cho nhu cầu đặc biệt; giá trị của nó nằm ở việc đáp ứng tổng hợp nhu cầu của người dùng đối với “bác sĩ tốt, thuốc tốt, dịch vụ tốt”. Bố cục mang tính sinh thái như vậy có thể mang đến cho người dùng giải pháp một điểm đến cho toàn chu kỳ sức khỏe.

Chỉ khi phá vỡ một cách có hệ thống thì mới đi đường dài vững chắc

Sự phát triển nhanh chóng của “bảo hiểm cho người mắc bệnh” không hề dễ dàng. Đổi mới trực diện với hàng loạt thách thức nghiêm trọng vượt xa bảo hiểm sức khỏe truyền thống. Những thách thức này bắt nguồn từ sự khác biệt trong bản chất rủi ro và tập trung vào các mắt xích cốt lõi như nền tảng dữ liệu, logic tính phí (tính toán xác suất) và quản trị rủi ro.

Thiếu dữ liệu và mô hình “các hòn đảo dữ liệu” hạn chế việc xây nền tảng cho cơ sở tính phí. Lịch sử vận hành của bảo hiểm sức khỏe ở Trung Quốc còn khá ngắn, đặc biệt là thiếu dữ liệu kinh nghiệm dài hạn, chất lượng cao cho các bệnh khác nhau và các giai đoạn bệnh. Hơn nữa, dữ liệu y tế bản thân thường phân tán ở từng bệnh viện và cơ quan bảo hiểm y tế, mức độ tiêu chuẩn hóa thấp và khó chia sẻ, liên thông. Chẳng hạn như bệnh hiếm: dữ liệu về tỷ lệ mắc, chi phí điều trị dài hạn và hiệu quả tiên lượng đều thiếu nghiêm trọng, khiến công ty bảo hiểm không thể xây mô hình rủi ro chính xác, trở thành trở ngại mang tính căn bản đối với phát triển sản phẩm.

Logic tính phí thay đổi một cách căn bản. Như tổng tính phí (精算) tại ZhongAn Insurance, Lin Hai, đã chỉ ra: bảo hiểm sức khỏe truyền thống dựa vào “định luật số lớn”, sử dụng dữ liệu phổ quát như tỷ lệ phát bệnh theo quy mô vĩ mô của nhóm người khỏe để định giá. Trong khi đó, bảo hiểm cho người mắc bệnh bắt buộc phải chia nhỏ cực kỳ chi tiết theo các chiều như căn bệnh, giai đoạn bệnh và mức độ kiểm soát, đồng thời tích hợp dữ liệu vi mô như chi phí điều trị của từng nhóm nhỏ và xác suất tái phát; mức độ phức tạp về tính phí và yêu cầu về độ hạt dữ liệu tăng theo cấp số nhân.

Ngược lựa chọn và rủi ro đạo đức gia tăng rõ rệt. Vì bệnh đã tồn tại, tính xác định của rủi ro cao hơn nhiều so với bảo hiểm truyền thống. Điều này dẫn tới rủi ro ngược lựa chọn nổi bật hơn, ví dụ bệnh nhân có thể che giấu mức độ nặng của tình trạng bệnh thật hoặc lịch sử điều trị để được bảo hiểm chấp nhận, rồi sau khi mua bảo hiểm lại lập tức tìm cách yêu cầu bồi thường giá trị lớn, làm cho phân bố sức khỏe của “hồ rủi ro” tiếp tục xấu đi.

Định giá rơi vào tình thế “lưỡng nan”. “Tính may rủi” (即风险事故发生的不确定性 — tức tính không chắc chắn của việc xảy ra sự cố rủi ro) ở bảo hiểm truyền thống là nguồn gốc tạo đòn bẩy cho giá trị. Nhưng với người mắc bệnh, sự kiện bệnh phát gần như trở thành một biến cố mang tính chắc chắn, khiến không gian đòn bẩy của bảo hiểm bị thu hẹp đáng kể. Nếu định giá quá cao sẽ mất sức hấp dẫn trên thị trường; nếu định giá quá thấp để thu hút khách hàng thì sẽ trực tiếp bào mòn lợi nhuận bảo hiểm mà công ty bảo hiểm thu được, khiến hoạt động không thể bền vững.

Trước những thách thức đa chiều này, ngành đang tìm kiếm lối thoát mang tính hệ thống thông qua đổi mới phối hợp. Bản thân các công ty bảo hiểm thúc đẩy chuyển đổi từ “bồi thường sau sự kiện” sang “can thiệp trước”; phía quản lý thì tuân thủ nguyên tắc “bao dung thận trọng” (包容审慎), vừa khuyến khích đổi mới vừa thúc đẩy hoàn thiện khung thể chế và xây dựng nền tảng dữ liệu; sự hợp tác trong ngành cũng được tăng cường, chẳng hạn Waterdrop (水滴保) liên kết với 18 công ty bảo hiểm cùng phát động “Liên minh sản phẩm phổ thông” (普惠产品联盟) nhằm thúc đẩy phát triển theo hướng tiêu chuẩn hóa. Để vượt qua điểm nghẽn cần phải có nền tảng hệ sinh thái được cùng xây dựng bởi công ty bảo hiểm, cơ quan quản lý và toàn ngành, thì mới có thể chuyển hóa thách thức thành mô hình kinh doanh thương mại bền vững.

Bảo trợ cho “Trung Quốc khỏe mạnh”

Sự phát triển của bảo hiểm cho người mắc bệnh không chỉ liên quan đến chuyển đổi và đổi mới của ngành bảo hiểm, mà còn là trụ cột quan trọng trong chiến lược “Trung Quốc khỏe mạnh”. Như ông Chu Yanli, Phó Bí thư Ủy ban Đảng kiêm Phó Chủ tịch của Ủy ban Giám sát Bảo hiểm Trung Quốc trước đây, đã nói: “Phát triển bảo hiểm cho người mắc bệnh là thực tiễn cụ thể của nguyên tắc lấy con người làm gốc và phát triển chất lượng cao trong kế hoạch ‘Kế hoạch 15 năm lần thứ 5 (十五五)’ của nhà nước; đồng thời cũng là bước quan trọng để ngành bảo hiểm mở rộng phạm vi bao phủ và cung cấp an sinh phục vụ đời sống nhân dân.”

Trong bối cảnh thời đại của “lấy con người làm gốc, Trung Quốc khỏe mạnh”, phát triển chất lượng cao của bảo hiểm cho người mắc bệnh sẽ là lựa chọn tất yếu để ngành bảo hiểm Trung Quốc tiến tới một hệ thống bảo hiểm mang tính phổ cập và chính xác; đồng thời cũng là biểu hiện quan trọng trong việc ngành bảo hiểm phục vụ chiến lược quốc gia và thực hiện trách nhiệm xã hội. Từ chỗ “bị từ chối đứng ngoài” đến “có thể được bảo hiểm và chữa trị”, bảo hiểm cho người mắc bệnh đang viết nên chương mới về phát triển chất lượng cao của ngành bảo hiểm Trung Quốc.