Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia giải thích quy định mới về quản lý quỹ bảo hiểm y tế: “Vạch rõ giới hạn cho hành vi lừa đảo và gian lận bảo hiểm”

Quỹ bảo hiểm y tế là “tiền khám bệnh” và “tiền cứu mạng” của người dân; việc bảo vệ an toàn quỹ bảo hiểm y tế có ý nghĩa quan trọng.

《Chi tiết hướng dẫn về việc thực hiện giám sát và quản lý việc sử dụng Quỹ bảo đảm y tế》 do Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia ban hành sẽ có hiệu lực từ ngày 1/4, tiếp tục làm rõ “đường ranh đỏ” về giám sát quỹ.

Tại sao phải ban hành chi tiết? Có những nội dung gì trong chi tiết? Ngày 31/3, Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia tổ chức họp báo để giải thích, đáp lại sự quan tâm của xã hội.

Nâng cao mức độ giám sát quỹ một cách tinh vi

“Trong gần 5 năm qua, các cơ quan bảo hiểm y tế ở mọi cấp đã thu hồi được khoảng 1200 tỷ nhân dân tệ tiền quỹ bảo hiểm y tế; hiệu quả công tác giám sát quỹ là rất rõ rệt.” Phó Cục trưởng Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia Hoàng Hoa Ba nói. Đồng thời, các cải cách phương thức chi trả bảo hiểm y tế, việc thúc đẩy chế độ bảo hiểm chăm sóc dài hạn cũng đã đặt ra những vấn đề giám sát mới; các vấn đề và khó khăn gặp phải trong thực tiễn thực thi pháp luật giám sát quỹ bảo hiểm y tế cũng cần được giải quyết.

Chi tiết sắp được thực thi lần này gồm 5 chương, 46 điều, đưa ra quy định chi tiết từ các khía cạnh như việc sử dụng quỹ, giám sát quản lý, trách nhiệm pháp lý, v.v.; đây là sự hoàn thiện tiếp theo đối với 《Điều lệ quản lý, giám sát việc sử dụng Quỹ bảo đảm y tế》, đồng thời cung cấp căn cứ về hệ thống pháp luật có tính khả thi hơn cho công tác giám sát quỹ.

Ví dụ, đối với các điểm khó trong giám sát phát sinh từ cải cách phương thức chi trả bảo hiểm y tế như “làm cao mã, làm khống để nhận nhiều tiền”, phân tách nằm viện, chuyển gánh chi phí, v.v., chi tiết nêu rõ việc xác định tổn thất quỹ, việc xác định thời điểm phát sinh tổn thất quỹ và phương pháp tính tổn thất quỹ.

Giám sát quỹ bảo hiểm y tế liên quan đến nhiều khâu như xử lý theo thỏa thuận, xử phạt hành chính và truy cứu trách nhiệm hình sự. Hoàng Hoa Ba cho biết, trước các vấn đề “nút thắt” như có sự chồng lấn trách nhiệm, khâu liên thông chưa thông suốt, chi tiết làm rõ ranh giới quyền hạn và trách nhiệm cũng như quy trình liên thông, nhằm nâng cao hiệu quả giám sát quỹ bảo hiểm y tế và trình độ pháp trị.

Về xử phạt, chi tiết kiên trì nguyên tắc “khoan nghiêm hài hòa”, chống tình trạng “cào bằng một kiểu”; làm rõ tiêu chuẩn áp dụng đối với trường hợp nhẹ thì không phạt, cũng như cách xử lý đối với trường hợp phạm lần đầu nhưng thận trọng khi phạt. Chẳng hạn, nếu lần đầu vi phạm, hậu quả gây hại là nhẹ và kịp thời sửa chữa thì có thể không bị xử phạt hành chính.

Tập trung đánh mạnh hai nhóm hành vi gian lận bảo hiểm y tế

Tư lệnh/Trưởng phòng giám sát quỹ của Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia Cố Vinh cho biết, lần ban hành chi tiết này sẽ tập trung đánh mạnh các vấn đề gian lận bảo hiểm y tế theo các cách như “đón đi đón về”, giảm/miễn phí chi phí, mua thuốc tặng kèm gạo mì dầu ăn”, cũng như các vấn đề buôn bán thuốc bất hợp pháp, mua bán trái phép “thuốc hồi lưu” (回流药) v.v.

Chi tiết nêu rõ rằng, các cơ sở y tế và dược liệu được chỉ định, thông qua thuyết phục, tuyên truyền sai sự thật, giảm miễn phí chi phí trái quy định, cung cấp tài sản hoặc dịch vụ bổ sung, v.v., nhằm dụ dỗ, dẫn dắt người khác giả mạo danh tính hoặc khám chữa bệnh/mua thuốc không đúng thực tế, có thể được xác định là hành vi lừa đảo nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế.

Đối với người tham gia bảo hiểm, nếu biết rõ người khác thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế, nhưng vẫn tham gia vào các hoạt động liên quan đến việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế do người đó tổ chức và tiếp nhận quà tặng tài sản, giảm miễn phí chi phí hoặc cung cấp dịch vụ bổ sung, thì có thể bị xử phạt theo hành vi lừa đảo nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế.

Đối với tình trạng “thuốc hồi lưu” bị thao túng một cách hỗn loạn, chi tiết đưa ra định nghĩa rõ ràng, chẳng hạn người tham gia bảo hiểm đem bán lại các loại thuốc đã được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, vật tư y tế tiêu hao, các hạng mục dịch vụ y tế v.v., có thể được xác định là hành vi buôn bán lại thuốc.

Những “người buôn thuốc” hoặc các nghề nghiệp có liên quan thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế khi buôn bán “thuốc hồi lưu” thì việc xác định sẽ được thực hiện như thế nào? Cố Vinh nói rằng, đối với những cá nhân thường xuyên hoặc nhiều lần thu mua và bán thuốc bảo hiểm y tế cơ bản đối với các đối tượng giao dịch không xác định, có thể được xác định là nhằm mục đích lừa đảo chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế.

“Một người tham gia bảo hiểm đồng thời cầm trên tay hơn mười thẻ/chứng từ bảo hiểm y tế đến cơ sở y tế và dược liệu được chỉ định để khám chữa bệnh và kê đơn; sau khi nhân viên của cơ sở y tế và dược liệu được chỉ định phát hiện có biểu hiện bất thường rõ ràng mà vẫn không đối chiếu thông tin nhận dạng hoặc còn đóng vai ‘trợ thủ’, thì cũng có thể bị xác định là gian lận bảo hiểm y tế.” Cố Vinh nói, mã truy xuất nguồn gốc thuốc có thể được dùng làm căn cứ để cơ quan bảo hiểm y tế thực hiện thu thập chứng cứ và thực thi.

Ngoài ra, chi tiết cũng làm rõ và chi tiết hóa các tình huống phổ biến mà cá nhân có liên quan đến hành vi sử dụng quỹ bảo hiểm y tế trái pháp luật, trái quy định, bao gồm: lặp lại việc hưởng chế độ/quyền lợi; hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế của người khác; cho thuê chứng từ bảo hiểm y tế của chính mình để trục lợi phi pháp; bịa đặt sự thật để lừa đảo nhằm chiếm đoạt các loại quyền lợi bảo hiểm y tế v.v.

（Nguồn: China Securities Journal）