50万 bảo hiểm bệnh hiểm nghèo bồi thường gây chấn động “Thông báo trung thực” được xác định như thế nào?

（来源：經濟參考報）

幾年前投保了一份50萬元的重疾險，幾年後不幸確診惡性腫瘤，但保險公司以投保時未告知腫瘤家族史為由拒賠——這是最近北京金融法院公開開庭審理的一起健康保險合同糾紛二審案件。

這並非個案，據不完全統計，近70%的人身保險案件均與投保人如實告知義務的釐清與認定有關。投保人履行如實告知義務的範圍如何認定？腫瘤屬於親代可遺傳的疾病嗎？這起案件的審理，正試圖為這道困擾保險行業與消費者的共同難題找尋答案。

賠還是不賠？ 涉案雙方意見不一

2022年8月，黃女士向某保險公司投保重大疾病保險，約定保險金額為50萬元，且確診重疾後豁免後續保費。2025年1月，黃女士被確診為肺腺癌。黃女士向某保險公司申請理賠被拒。隨後，黃女士將某保險公司訴至北京朝陽法院。

該保險公司辯稱：黃女士在投保時故意隱瞞家族腫瘤遺傳史——其母親罹患乳腺癌、卵巢癌，外婆罹患肺癌。黃女士明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風險，卻未在投保時如實告知，主觀上存在故意，故不同意黃女士的全部訴訟請求。

而據黃女士回憶稱，在投保時，她已告知保險銷售人員自己親屬患有腫瘤的情況，但該人員並未進一步詳細詢問，且並未拒絕其繼續投保案涉產品。在該人員的協助下，黃女士完成了線上投保流程。

一審法院判決支持了黃女士的訴訟請求，依法判決某保險公司支付保險金50萬元，退還保費並豁免黃女士後續保費，保險合同繼續有效。保險公司不服一審判決，上訴至北京金融法院。

“是否如實告知”成爭議焦點

3月13日，北京金融法院在金融街巡回審判點公開開庭審理該案件。記者在庭審現場了解到，“被上訴人是否違反投保人如實告知義務”成為本案的爭議焦點。

投保人如實告知義務是指保險合同訂立時，投保人負有向保險人如實告知被保險人或保險標的的重要情況的義務，以使保險人準確判斷是否予以承保以及以何種費率承保。

本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長郝笛告訴記者，我國保險法實行的是“詢問告知主義”，通俗說就是“保險公司問什麼，投保人答什麼”，保險公司必須進行明確有效的詢問，詢問內容應當範圍合理、清楚明確。

“而在本案中，上訴人在個人保險電子投保單中詢問的內容是被保險人是否目前患有或曾經患有遺傳性疾病，並未詢問關於腫瘤家族史的情況，且在保險合同中對遺傳性疾病的釋義裡亦未涉及腫瘤家族史的任何表述。另外，不論從醫學專業還是普通金融產品消費者的認知來看，均不能認定‘腫瘤家族史’屬於‘遺傳性疾病。”郝笛表示。

另外，“腫瘤家族史”詢問內容和方式的有效性也是本案焦點之一。記者了解到，黃女士投保時聯繫的銷售人員為保險經紀人，並非某保險公司的代理人。

根據《保險銷售行為管理辦法》相關規定，保險經紀人亦屬於保險銷售人員。郝笛表示，一方面保險經紀人向投保人詢問的事項不能直接等同於保險公司的詢問；另一方面，某保險公司認可其授權銷售人員向投保人詢問的情況下，黃女士履行告知義務的法律效果亦應歸屬於某保險公司。黃女士已如實告知銷售人員自己親屬患有腫瘤的情況，銷售人員並未進一步詳細詢問，且並未拒絕繼續投保案涉產品。因此根據在案證據不能認定黃女士違反了如實告知義務。

最終，北京金融法院當庭宣判，駁回上訴，維持一審原判。

郝笛說，本案中黃女士在投保時未隱瞞母親的患病情況，苛求消費者主動告知詢問條款之外的內容，不應認為保險公司履行了最大誠信原則，不利於金融消費者權利保護，亦不利於健康保險行業可持續發展。

法官建議：保險公司詢問事項應清楚“無歧義”

實際上，此案並非個案。黃女士坦言，沒想到自己的理賠過程如此波折。“我在網上搜了一下，發現跟我類似的案例還不少”。

郝笛直言，互聯網技術對保險業的深度介入和大力推動，深刻衝擊和改變著傳統保險業投保、核保、理賠等各個環節，也使得投保人如實告知義務的履行與認定更加複雜。她表示，據統計，近70%的人身保險案件均涉及投保人如實告知義務的釐清與認定，且認定結果對保險人和被保險人具有顛覆性影響。

對保險公司來說，郝笛認為，在我國“詢問告知主義”模式下，保險公司對於投保詢問事項應當範圍合理、清楚明確，出現專業術語保險公司應當進行提示說明，不能濫用詢問的權利任意擴大詢問範圍或者設置有歧義的用語。

“另外，對條款的設置一定要清楚明確，特別是關於免責條款要充分履行提示和明確說明義務。這是除了如實告知義務之外，保險理賠案件中較為常見的糾紾原因”，郝笛說。

郝笛也對投保人提出了中肯建議。她表示，投保人投保前一定要對自己或其他被保險人的既往史有清楚認知，並仔細閱讀健康告知投保提示單上詢問的事項。“如果認為自己有一些症狀，有可能跟某些內容條款有關，最好是進一步明確地詢問需不需要告知。”她特別提醒投保人，一定要如實告知，否則有可能會為未來產生的後續糾紛付出更大的成本和代價。

（實習生徐語帆對此文亦有貢獻）

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