Kế hoạch phân nhóm thanh toán theo bệnh của bảo hiểm y tế phiên bản 3.0 dự kiến công bố vào tháng 7

Chính sách thanh toán bảo hiểm y tế của Trung Quốc sẽ có bước nâng cấp mới, dự kiến công bố phương án phân nhóm DRG/DIP phiên bản 3.0 vào tháng 7, và nhanh nhất sẽ triển khai trên toàn quốc vào tháng 1 năm 2027.

Ngày 19 tháng 3, Tổng cục Bảo hiểm Y tế quốc gia tổ chức hoạt động giới thiệu về điều chỉnh phiên bản 3.0 của phương án phân nhóm theo bệnh lý. Các phóng viên của First Financial được biết, vào tháng 7 năm 2025, Tổng cục bắt đầu công tác điều chỉnh phương án phân nhóm DRG/DIP phiên bản 3.0, hiện đã hình thành kết quả thẩm định lâm sàng giai đoạn 1 của phiên bản 3.0.

Ông Huang Xinyu, Giám đốc Sở Quản lý Thuốc và Y dược của Tổng cục Bảo hiểm Y tế, cho biết, việc điều chỉnh tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng như độ tuổi, bệnh kèm theo, biến chứng, dựa trên ý kiến lâm sàng tập trung, nhằm hoàn thiện phân nhóm theo độ tuổi, nhóm đơn/đôi bên/multi-site phẫu thuật, phân nhóm sản khoa, hóa xạ trị ung thư, phẫu thuật kết hợp, v.v. Chính, DRG chủ yếu điều chỉnh các nhóm chính và nhóm phụ, DIP điều chỉnh cơ sở dữ liệu bệnh chính, đồng thời hướng tới sự hợp nhất phát triển của DRG/DIP trong tương lai, đảm bảo phối hợp tốt các công nghệ liên quan.

Năm nay, báo cáo công tác của chính phủ đề xuất tiếp tục đẩy mạnh cải cách phương thức thanh toán bảo hiểm y tế. Theo “Quản lý tạm thời về thanh toán theo bệnh lý” của Bảo hiểm Y tế, cơ quan này thiết lập cơ chế điều chỉnh linh hoạt phương án phân nhóm bệnh, nguyên tắc mỗi hai năm sẽ điều chỉnh một lần, và sẽ công bố trước cuối tháng 7 của năm đó.

Tháng 7 năm 2024, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đã ban hành phiên bản 2.0 của phương án phân nhóm theo bệnh lý, điều chỉnh và tối ưu hóa phiên bản 1.0 phát hành năm 2020. Theo nhịp độ “điều chỉnh hai năm một lần”, năm nay là năm điều chỉnh phương án phân nhóm bệnh lý, sau khi điều chỉnh xong, dự kiến sẽ chính thức thực thi vào tháng 1 năm 2027.

Căn cứ và nội dung điều chỉnh phiên bản 3.0

Từ năm 2019, Trung Quốc bắt đầu thử nghiệm cải cách phương thức thanh toán dựa trên nhóm bệnh (DRG) và dựa trên điểm bệnh (DIP), hiện đã cơ bản đạt được “toàn diện” trong các khu vực phối hợp, các cơ sở y tế đủ điều kiện, bệnh viện nội trú và chi tiêu quỹ.

Tháng 7 năm 2025, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đồng thời bắt đầu công tác điều chỉnh phân nhóm theo bệnh lý phiên bản 3.0, kéo dài 8 tháng, đã cơ bản hoàn thành việc thu thập ý kiến và thẩm định lâm sàng giai đoạn 1, tiếp theo sẽ bắt đầu thẩm định lâm sàng giai đoạn 2, kết hợp xác thực dữ liệu, hình thành phương án phân nhóm phiên bản 3.0, dự kiến công bố rộng rãi vào tháng 7 năm nay, và chính thức thực thi vào tháng 1 năm 2027.

Ông Huang Xinyu cho biết, việc điều chỉnh phương án phân nhóm dựa trên 4 căn cứ: dữ liệu thực tế từ các lần thanh toán bảo hiểm gần đây, ý kiến đề xuất từ các bên liên quan, sự phát triển của công nghệ y tế, và yêu cầu chính sách, quản lý của bảo hiểm y tế.

Về dữ liệu, qua nền tảng thông tin bảo hiểm y tế quốc gia thống nhất, đã thu thập dữ liệu thanh toán bảo hiểm từ năm 2022 đến nửa đầu năm 2025, tạo thành cơ sở dữ liệu gồm khoảng 1 tỷ hồ sơ bệnh án.

Từ giữa tháng 7 đến cuối tháng 11 năm ngoái, Tổng cục đã thu thập ý kiến qua nhiều kênh, có khoảng 35.000 ý kiến, trong đó có khoảng 30.000 ý kiến có hiệu lực. Phần lớn ý kiến tập trung vào điều chỉnh quy tắc phân nhóm, cập nhật mã chẩn đoán bệnh và mã phẫu thuật.

Về DRG, vào cuối tháng 1 năm 2026, đã tiến hành thẩm định lâm sàng cho 30 chuyên ngành như chấn thương chỉnh hình, ngoại thần kinh, tim mạch lớn, ung thư. Về DIP, vào tháng 3 năm 2026, tổ chức thẩm định lâm sàng cho 25 chuyên ngành, đây là lần đầu tiên có quy mô lớn trong điều chỉnh phân nhóm DIP kể từ khi bắt đầu thanh toán theo DIP.

Ông Huang Xinyu nhấn mạnh, phương thức thanh toán có vai trò rất quan trọng trong việc phát triển các bệnh viện, chuyên ngành và khoa phòng khác nhau, cũng như trong hướng dẫn hành vi y tế. Tổng cục đặc biệt chú trọng quy trình và quy chuẩn trong điều chỉnh phương án phân nhóm, đặc biệt là thu thập ý kiến, dữ liệu và thẩm định lâm sàng.

“Mỗi ý kiến thu thập được đều được các chuyên gia thảo luận kỹ lưỡng, mỗi dữ liệu đều phản ánh dịch vụ y tế thực tế của các cơ sở y tế, mỗi bệnh lý được thẩm định đều thể hiện tinh thần khoa học, chính xác.” ông Huang nói.

Hợp tác liên ngành chặt chẽ hơn là đặc điểm lớn của lần điều chỉnh phiên bản 3.0 này. Chủ thể chính của cải cách phương thức thanh toán bảo hiểm y tế là các cơ quan bảo hiểm, nhưng việc thực hiện “bước cuối cùng” lại nằm ở các cơ sở y tế, tại các tuyến đầu của lâm sàng. Tổng cục đã thiết lập cơ chế hợp tác thông suốt với Bộ Y tế và Sở Y tế, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh quốc gia, nhằm làm cho phương án phân nhóm 3.0 phù hợp hơn với thực tế y tế, tối đa thể hiện vai trò tôn trọng, phục vụ và hướng dẫn lâm sàng của bảo hiểm y tế.

Giám đốc Viện Nghiên cứu Quản lý Bệnh viện của Bộ Y tế, ông Gan Ge, cho biết, các chuyên gia tham gia thẩm định lâm sàng lần này đều có uy tín cao, có nền tảng chuyên môn vững vàng, hiểu rõ chính sách bảo hiểm y tế và thực hành lâm sàng, có tính đại diện cao, bao phủ các khu vực và loại hình cơ sở y tế khác nhau trên toàn quốc, điều này đảm bảo chất lượng thẩm định cao.

Ông cho rằng, công tác điều chỉnh phương án phân nhóm thanh toán là nhiệm vụ quan trọng trong việc thực hiện cải cách hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia, cũng là cầu nối then chốt giữa chính sách bảo hiểm y tế và thực hành y tế. Việc điều chỉnh không chỉ là vấn đề kỹ thuật, mà còn liên quan đến gánh nặng của người dân, khả năng chịu đựng của quỹ, và sự phát triển bền vững của các cơ sở y tế.

Nội dung thẩm định lâm sàng giai đoạn 1

Ông Yan Bing, Trưởng nhóm hướng dẫn kỹ thuật DRG, cho biết, việc nâng cấp phương án phân nhóm phiên bản 3.0 không phải là sửa chữa đơn thuần của phiên bản 2.0, mà là một tối ưu hóa hệ thống phù hợp với sự phát triển lâm sàng, tiến bộ công nghệ và kỳ vọng của cộng đồng.

Tính đến cuối tháng 11 năm 2025, đã thu thập hơn 20.000 ý kiến qua các kênh khác nhau. Nhóm hướng dẫn kỹ thuật DRG tổng hợp ý kiến, phân loại, phân tích, cuối cùng có khoảng 17.000 ý kiến có hiệu lực, liên quan đến 124 nhóm chính, gần như bao phủ tất cả các chuyên ngành lâm sàng, chủ yếu tập trung vào ung thư, bệnh nặng, phẫu thuật đơn/đôi, sản phụ khoa, nhi khoa, bệnh người già, phục hồi chức năng, đau, công nghệ mới, v.v.

Ông Yan Bing cho biết, nhìn chung kết quả thẩm định lâm sàng giai đoạn đầu cho thấy, phần lớn ý kiến đã đạt được sự đồng thuận, chứng tỏ công tác chuẩn bị dữ liệu và thu thập ý kiến ban đầu đã vững chắc, phù hợp với thực tế, đồng thời cũng xác nhận hướng điều chỉnh của phiên bản 3.0 phù hợp cao với nhu cầu lâm sàng.

Ví dụ, trong lĩnh vực ung thư, ý kiến đề xuất kết hợp hóa trị với các phương pháp điều trị khác đã được các chuyên gia ung thư đồng ý bổ sung sau thẩm định. Trong phục hồi chức năng, các chuyên gia cũng đồng ý thêm một nhóm ADRG chuyên về phục hồi trong bốn nhóm bệnh lớn: thần kinh, hô hấp, tuần hoàn, cơ xương khớp, thể hiện rõ vai trò của phục hồi trong hệ thống y tế hiện đại. Trong số 12.000 ý kiến phản hồi về điều chỉnh phân nhóm DIP 3.0, phần lớn tập trung vào tối ưu hóa logic phân nhóm của một số bệnh, cập nhật mã chẩn đoán và mã phẫu thuật.

Sau thảo luận của các chuyên gia, kết hợp kinh nghiệm thực tiễn địa phương, quy tắc phân nhóm DIP 3.0 dự kiến sẽ được tối ưu như sau: giữ nguyên các quy tắc cơ bản, thứ nhất là thể hiện sự hợp nhất phát triển của DIP và DRG, thứ hai là tối ưu quy trình phân nhóm, thứ ba là điều chỉnh quy tắc phân nhóm, bao gồm “gộp, phân nhỏ, hỗ trợ” trong chẩn đoán và thao tác, nhằm nâng cao khả năng phù hợp lâm sàng.

Trong hoạt động này, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đã mời các chuyên gia lâm sàng của các lĩnh vực truyền nhiễm, ngoại khoa ngực, mắt, sơ sinh, chấn thương chỉnh hình trình bày về tình hình thẩm định lâm sàng và ý kiến phản hồi của từng lĩnh vực.

Chuyên gia thẩm định chấn thương chỉnh hình, Phó Giám đốc Bệnh viện Tích Sơn Tân, ông Wu Xinbao, cho biết, thẩm định lâm sàng về chấn thương chỉnh hình qua DRG đã tập trung vào độ khó kỹ thuật, tiêu hao nguồn lực và thực tế lâm sàng, tối ưu cấu trúc nhóm ADRG của chấn thương chỉnh hình, hợp lý hóa logic vào nhóm, nâng cao tính khoa học, quy chuẩn và khả năng áp dụng của phân nhóm.

Trong thẩm định lâm sàng chấn thương chỉnh hình, một trong các vấn đề nóng là phẫu thuật thay khớp hai bên, đặc biệt là về việc có nên phân nhóm riêng cho “thay khớp hai bên cùng lúc” hay không.

Trước đây, nhiều người cao tuổi dù có vấn đề ở cả hai đầu gối, nhưng do phẫu thuật lớn, chi phí cao, chỉ làm từng bên một, sau đó hồi phục lâu rồi mới làm bên kia. Nhưng hiện nay, tình hình đã thay đổi: một mặt, thể trạng người bệnh ngày càng tốt hơn, có thể chịu đựng phẫu thuật hai bên cùng lúc; mặt khác, giá thành khớp nhân tạo đã giảm mạnh nhờ đấu thầu tập trung quốc gia, do đó số bệnh nhân muốn thay cả hai khớp cùng lúc trong một lần nhập viện ngày càng nhiều.

Các chuyên gia sau thẩm định đề xuất tách riêng phẫu thuật thay khớp hai bên khỏi nhóm thay khớp thông thường, nhằm phù hợp hơn với thực tế lâm sàng và hỗ trợ phương pháp điều trị hiệu quả hơn trong phục hồi bệnh nhân.

“Sau khi áp dụng phân nhóm DRG/DIP 3.0 cho chấn thương chỉnh hình, sẽ phản ánh chính xác hơn giá trị chẩn đoán và điều trị của lĩnh vực này, thúc đẩy các cơ sở y tế nâng cao chất lượng dịch vụ và kỹ thuật, cuối cùng mang lại lợi ích cho bệnh nhân và gia đình họ.” ông Wu nói.

Ông Huang Xinyu cho biết, bước tiếp theo, Tổng cục sẽ tổ chức nhanh chóng thẩm định lâm sàng giai đoạn 2, kết hợp xác thực dữ liệu để hình thành phương án phân nhóm 3.0, theo đúng quy trình công bố, nhằm liên tục hoàn thiện hệ thống chính sách thanh toán bảo hiểm y tế của Trung Quốc.