Công bố điều chỉnh phương án thanh toán theo bệnh 3.0, tác động nào đối với ngành y dược?

Mỗi ngày báo chí | Trần Hồng    Mỗi ngày biên tập | Trần Dục Minh

3月20日, Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia công bố tình hình điều chỉnh Phiên bản 3.0 của kế hoạch phân nhóm theo bệnh lý.

Năm 2024, tháng 7, Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia ban hành Phiên bản 2.0 của kế hoạch phân nhóm theo bệnh lý, điều chỉnh và tối ưu hóa từ phiên bản 1.0 phát hành năm 2020. Tháng 8 năm 2025, Cục ban hành “Thông tư Quản lý tạm thời về thanh toán theo bệnh lý trong bảo hiểm y tế”, rõ ràng nguyên tắc phân nhóm theo bệnh lý sẽ điều chỉnh mỗi hai năm.

Phóng viên của “Tin tức Kinh tế Hàng ngày” (sau đây gọi là phóng viên mỗi ngày) nhận thấy, lần điều chỉnh này đã hợp nhất hoặc tách rời một số bệnh lý, đồng thời cân nhắc phát triển y học và nhu cầu ứng dụng công nghệ mới. Để phù hợp với phổ biến ứng dụng phẫu thuật chỉnh hình hỗ trợ bằng robot, trong các bệnh lý được xem xét lần này đã thêm mã riêng biệt “17.4100 Thao tác mở rộng hỗ trợ robot”, đồng thời tập trung thiết lập nhóm phù hợp trong các bệnh lý có nhu cầu lâm sàng cao như “M17 Bệnh khớp gối”, “S32 Gãy xương cột sống thắt lưng và xương chậu”, “S72.0 Gãy cổ xương đùi”…

Theo thông tin mới nhất từ Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia, dự kiến phiên bản 3.0 của kế hoạch phân nhóm theo bệnh lý sẽ được phát hành vào tháng 7 năm nay, và dự kiến chính thức thực thi vào tháng 1 năm 2027.

Ảnh hưởng đối với ngành công nghiệp là gì?

Những điều chỉnh nào đáng chú ý? Những thay đổi này ảnh hưởng như thế nào đến ngành dược phẩm?

Chuyên gia dày dạn về bảo hiểm y tế, ông Trần Hào Linh, khi phỏng vấn phóng viên mỗi ngày, chỉ ra rằng, logic cơ bản của điều chỉnh phân nhóm theo bệnh lý phiên bản 3.0 vẫn không thay đổi, việc phân nhóm theo bệnh lý ngày càng tinh vi hơn (như loại bệnh, phương pháp điều trị và mức độ nghiêm trọng), tối đa hóa lợi ích của các bên liên quan trong thanh toán bảo hiểm y tế, giúp quỹ phát huy tối đa hiệu quả. Chu kỳ điều chỉnh phân nhóm mỗi hai năm, các phiên bản cập nhật, vừa thúc đẩy chính sách nhanh chóng đi vào thực tiễn, vừa thể hiện giá trị của công nghệ y tế được điều chỉnh chính xác và linh hoạt.

Bà cho rằng, lần điều chỉnh này có một số hướng đáng chú ý.

Thứ nhất, phân nhóm phẫu thuật tinh vi, thúc đẩy đổi mới vật tư tiêu hao cao giá trị và kỹ thuật phẫu thuật.

Phân nhóm riêng các ca phẫu thuật hai bên/mổ kết hợp (như thay khớp gối hai bên, cắt gan tụy kết hợp), tránh tình trạng các ca bệnh tiêu tốn nhiều nguồn lực và ca bệnh bình thường “cùng một kiểu”. Điều này có nghĩa là các doanh nghiệp vật tư cao giá trị cần phát triển các sản phẩm phù hợp hơn cho các tình huống phẫu thuật phức tạp, như giả thấu đặc biệt cho thay khớp hai bên; các bệnh viện sẽ ưu tiên chọn vật tư có giá trị cao, thúc đẩy ngành chuyển từ “cạnh tranh về giá” sang “cạnh tranh về giá trị”; giá trị của các công nghệ cao như robot phẫu thuật sẽ được công nhận chính xác hơn, các doanh nghiệp liên quan có khả năng mở rộng thị trường hơn.

Thứ hai, quản lý toàn bộ quá trình bệnh lý được đưa vào phân nhóm, cơ hội mới cho thuốc sáng tạo và thị trường ngoài bệnh viện.

Bao gồm toàn bộ quá trình điều trị ung thư như xạ trị, hóa trị, nhắm mục tiêu, miễn dịch, giúp nâng cao giá trị sản phẩm của các doanh nghiệp dược sáng tạo từ “sử dụng trong bệnh viện” mở rộng ra “quản lý toàn bộ quá trình bệnh”, có lợi cho việc quảng bá thuốc chống ung thư; có thể cung cấp dịch vụ qua các nhà thuốc ngoài bệnh viện theo hai kênh chính, phục vụ sâu sát các bệnh nhân có nhu cầu.

Thứ ba, phân chia trọng số bệnh lý theo nhóm nhỏ dựa trên trẻ em, bệnh mãn tính, người già, bệnh hiếm, bệnh nặng, đồng thời phân nhóm các ca nặng, nguy kịch chi tiết hơn. Các doanh nghiệp dược phẩm sẽ được kích thích nghiên cứu phát triển, tập trung hơn vào giá trị sản phẩm.

Khám phá hợp nhất DRG và DIP

Trưởng nhóm hướng dẫn công nghệ DIP, bà Trần Gia Chân, giới thiệu rằng DIP là viết tắt của phương pháp dự toán điểm số khu vực và thanh toán theo giá trị bệnh lý, là phương pháp thanh toán chi phí nhập viện của bảo hiểm y tế đối với các cơ sở y tế được chỉ định. Đây là hệ thống quản lý thanh toán bảo hiểm y tế dựa trên lợi thế dữ liệu lớn, bao gồm dự toán tổng khu vực, tổ hợp bệnh lý, tiêu chuẩn thanh toán, cân đối chi phí và kiểm tra giám sát, có đặc điểm và lợi thế rõ ràng trong lý thuyết, chiến lược nhóm, là phương thức thanh toán bảo hiểm y tế sáng tạo của Trung Quốc, mang đặc trưng Trung Quốc và thời đại.

Lần điều chỉnh này dựa trên dữ liệu danh sách thanh toán thực tế trong những năm gần đây, giữ nguyên quy tắc “chẩn đoán chính + thao tác chính (+ thao tác phẫu thuật liên quan)”, khoảng 80% số bệnh lý sẽ tự động phân nhóm theo quy tắc này. Đồng thời, tối ưu hóa quy trình phân nhóm, theo yêu cầu “cần thô thì thô, cần tinh thì tinh”, khám phá mục tiêu hợp nhất DRG (nhóm liên quan chẩn đoán bệnh) và DIP, nghiên cứu cách tiếp thu các phương pháp loại trừ, phân nhóm sơ bộ trong DRG, tối ưu hóa quy tắc phân nhóm, bao gồm hợp nhất, tách nhỏ, hỗ trợ chẩn đoán và thao tác.

“Cần thô thì thô” nghĩa là hợp nhất các thao tác và chẩn đoán liên quan thành nhóm; “cần tinh thì tinh” là phân nhóm chi tiết hơn dựa trên thực tế lâm sàng, hoặc kết hợp đặc điểm cá nhân để phân nhóm chi tiết hơn, cụ thể gồm bốn khía cạnh: một là hợp nhất thao tác, tức là hợp nhất các ca phẫu thuật phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị cùng thời kỳ; hai là hợp nhất chẩn đoán, tức là hợp nhất các chẩn đoán có đường đi điều trị tương tự, tiêu hao tài nguyên tương đương; ba là phân tách chẩn đoán, nhằm nâng cao độ phân giải của phân nhóm đối với các bệnh có sự khác biệt rõ rệt về mức độ nặng nhẹ; bốn là phân nhóm dựa trên yếu tố hỗ trợ, dựa trên quy tắc khai báo mã bệnh, một số bệnh không thể phản ánh đầy đủ tài nguyên tiêu hao của bệnh nhân, dựa trên chẩn đoán khác hoặc yếu tố liên quan như tuổi tác, biến chứng, mức độ nặng.

Ông Trần Hào Linh chỉ ra rằng, việc thực hiện phân nhóm theo bệnh lý phiên bản 3.0 sẽ thúc đẩy các cơ sở y tế chuyển đổi sang vận hành tối ưu: quản lý đường đi lâm sàng chính xác, tính toán chi phí theo bệnh lý, kiểm soát chất lượng hồ sơ bệnh án, xây dựng lại hệ thống hiệu quả “chất lượng ưu tiên, chi phí kiểm soát”. Đối với các doanh nghiệp dược phẩm, sẽ chấm dứt thời kỳ “chiến tranh giá” — thuốc sáng tạo cần chứng minh giá trị lâm sàng dựa trên dữ liệu thực tế, thông qua đàm phán quốc gia linh hoạt, thỏa thuận đặc biệt, danh mục bảo hiểm thương mại để tiếp cận thị trường và thanh toán; thuốc đã phát triển cần tập trung vào các nhóm bệnh lợi thế, hợp tác tối ưu hóa cấu trúc sản phẩm cùng lâm sàng. Cuối cùng, bệnh nhân sẽ được hưởng dịch vụ y tế minh bạch về chi phí và phân bổ nguồn lực y tế cân đối, quỹ bảo hiểm y tế phát triển bền vững, các cơ sở y tế nâng cao hiệu quả dịch vụ, các doanh nghiệp dược quay trở lại với đổi mới sáng tạo, tối đa hóa điểm chung lợi ích giữa bảo hiểm, y tế, dược phẩm và bệnh nhân.