Cơ bản đã thực hiện trên 95% các trường hợp nhập viện ngắn hạn thanh toán theo bệnh loại Phương án phân nhóm 3.0 sắp tới, trọng tâm cải cách tiếp theo là gì?

Gần như đã thực hiện thanh toán theo bệnh lý cho hơn 95% các ca nhập viện ngắn hạn! Chương trình phân nhóm 3.0 sắp ra mắt, bước tiếp theo của cải cách là gì?

Ngày 16 tháng 3, Ủy ban Bảo hiểm Y tế Quốc gia đã công bố Báo cáo Thống kê Phát triển Ngành Bảo hiểm Y tế năm 2025.

Báo cáo cho thấy, tính đến cuối năm 2025, phiên bản 2.0 của phương án phân nhóm theo bệnh lý đã được triển khai tại tất cả các khu vực thống nhất, cả nước cơ bản đã thực hiện thanh toán theo bệnh lý cho hơn 95% các ca nhập viện ngắn hạn, quỹ bảo hiểm nhập viện theo bệnh lý chi trả trên 80%.

Từ năm 2019, Ủy ban Bảo hiểm Y tế Quốc gia đã thúc đẩy cải cách phương thức thanh toán theo bệnh lý. Tháng 12 năm ngoái, Hội nghị công tác Bảo hiểm Y tế toàn quốc đã tổ chức tại Bắc Kinh, xác định sẽ phát hành phiên bản 3.0 của phương án phân nhóm theo bệnh lý vào năm 2026.

Chuyên gia dày dạn về bảo hiểm y tế, ông Tian Haoling, trong cuộc phỏng vấn bằng văn bản với Báo Chứng khoán Ngày mới, cho biết: “Sau khi thanh toán theo bệnh lý cơ bản được phủ sóng toàn diện, cải cách đã bước vào giai đoạn ‘thi công toàn diện’ từ ‘xây dựng nền móng’.”

Tian Haoling: Cần tiếp tục thu hẹp sự chênh lệch tiêu chuẩn thanh toán giữa các địa phương

Sau khi thanh toán theo bệnh lý cơ bản đã được phủ sóng toàn diện, bước tiếp theo của cải cách là gì?

Ông Tian Haoling nói với Báo Chứng khoán Ngày mới: “Tôi cho rằng giai đoạn tiếp theo sẽ tập trung toàn diện vào ‘nâng cao chất lượng và hiệu quả’, trọng tâm tập trung vào bốn khía cạnh.”

Thứ nhất, thúc đẩy hợp tác, phá vỡ rào cản khu vực. Trên cơ sở thực hiện phiên bản 2.0 của phương án phân nhóm, bước tiếp theo là thúc đẩy phối hợp chính sách thanh toán khu vực và chi tiết hóa. Đặc biệt là đối với khám chữa bệnh ở nơi khác, cần tiếp tục thu hẹp sự chênh lệch tiêu chuẩn thanh toán giữa các địa phương, thực hiện chế độ đãi ngộ ‘cùng thành phố’, hỗ trợ luồng nhân lực và phân cấp chẩn đoán điều trị. Hiện tại, phiên bản 3.0 của phân nhóm cũng đang trong quá trình tính toán và chứng minh khoa học hơn.

Thứ hai, mở rộng phạm vi, bổ sung điểm yếu của khám bệnh ngoại trú. Hiện tại, cải cách chủ yếu bao phủ các ca nhập viện ngắn hạn. Trong tương lai, sẽ thúc đẩy nhanh chóng mở rộng sang khám bệnh ngoại trú và chăm sóc dài hạn, khám phá kết hợp thanh toán theo đầu người và quản lý bệnh mãn tính, cũng như liên kết bảo hiểm dài hạn với chất lượng dịch vụ, xây dựng hệ thống bảo hiểm toàn diện cho toàn bộ quá trình bệnh và chu kỳ điều trị.

Thứ ba, ứng dụng trí tuệ số, nâng cấp mô hình giám sát. Sử dụng dữ liệu lớn và công nghệ AI (trí tuệ nhân tạo), chuyển từ dựa vào dữ liệu lịch sử để ước tính kinh nghiệm sang giám sát thông minh theo thời gian thực và dự báo. Thông qua cơ chế điều chỉnh linh hoạt, phản ứng nhanh với thuốc mới, công nghệ mới, đảm bảo tiêu chuẩn thanh toán phù hợp với phát triển lâm sàng.

Thứ tư, hướng dẫn giá trị, thúc đẩy sự hợp tác giữa ba lĩnh vực y tế, bảo hiểm y tế và dược phẩm. Cải cách sẽ chuyển từ công cụ kiểm soát chi phí đơn thuần sang hướng dẫn ‘chăm sóc y tế dựa trên giá trị’. Thông qua hoàn thiện cơ chế thỏa thuận đặc biệt, thanh toán ngoại lệ, khuyến khích các cơ sở y tế chủ động nâng cao chất lượng, kiểm soát chi phí, đạt lợi ích chung cho bảo hiểm y tế, y tế và bệnh nhân.

Năm ngoái, thu hồi 27,4 tỷ nhân dân tệ quỹ bảo hiểm y tế qua đường tố cáo

Về số người tham gia bảo hiểm, tính đến cuối năm 2025, số người tham gia bảo hiểm y tế cơ bản đạt 1.330.681.4 nghìn người, tăng 4.06 triệu so với cùng kỳ, tỷ lệ tham gia 95%. Bảo hiểm y tế cho người lao động tham gia 388.560.7 nghìn người, bảo hiểm y tế cho cư dân tham gia 942.120.8 nghìn người.

Về tình hình thu chi, năm 2025, tổng thu và tổng chi quỹ bảo hiểm y tế cơ bản (bao gồm bảo hiểm sinh đẻ) lần lượt là 3587.311 tỷ nhân dân tệ và 3000.938 tỷ nhân dân tệ. Tăng lần lượt 106,316 triệu và 3,334.6 triệu nhân dân tệ so với năm trước.

Quỹ bảo hiểm y tế cơ bản của người lao động (bao gồm bảo hiểm sinh đẻ) thu 2.464.671 tỷ nhân dân tệ, trong đó quỹ phối hợp thu 1.831.766 tỷ nhân dân tệ; chi 1.935.231 tỷ nhân dân tệ, trong đó chi quỹ phối hợp 1.357.417 tỷ nhân dân tệ.

Quỹ bảo hiểm y tế cơ bản của cư dân thành thị và nông thôn thu 1.122.640 tỷ nhân dân tệ, chi 1.065.707 tỷ nhân dân tệ.

Về quản lý quỹ bảo hiểm y tế, năm 2025, hệ thống bảo hiểm y tế toàn quốc đã thu hồi 34.2 tỷ nhân dân tệ quỹ bảo hiểm y tế, trong đó, kiểm tra và xác minh qua thẩm định của các cơ quan quản lý đã thu hồi 2.78 tỷ nhân dân tệ, phát hiện 1.626 tổ chức gian lận bảo hiểm, chuyển giao cho cơ quan tư pháp 1.678 tổ chức, chuyển giao cho cơ quan kiểm tra kỷ luật 19.000 tổ chức, chuyển giao cho các cơ quan hành chính y tế và sức khỏe 59.000 tổ chức. Phối hợp với cơ quan công an điều tra 3.776 vụ án bảo hiểm, bắt giữ 10.357 nghi phạm. Thông qua hệ thống giám sát thông minh, đã thu hồi thiệt hại 3 tỷ nhân dân tệ quỹ bảo hiểm y tế.

Năm 2025, toàn quốc đã phát hành thưởng báo cáo tố cáo trị giá 1,558 triệu nhân dân tệ, qua đường tố cáo đã thu hồi 2.74 tỷ nhân dân tệ quỹ bảo hiểm y tế.