Người nước ngoài tử vong khi lặn biển, công ty bảo hiểm từ chối bồi thường 80 triệu đồng bảo hiểm tai nạn với lý do "đột tử", tòa án sẽ xác định như thế nào?

Người được bảo hiểm, ông Liu (tên giả), đã mua bảo hiểm du lịch quốc tế trước chuyến đi, nhưng không may qua đời trong quá trình du lịch. Do không đạt được thỏa thuận bồi thường với công ty bảo hiểm, người thân của ông Liu (gồm vợ, con gái và cha mẹ, là người hưởng lợi theo hợp đồng bảo hiểm liên quan) đã khởi kiện công ty bảo hiểm ra tòa, yêu cầu thanh toán số tiền bảo hiểm tử vong do tai nạn là 80 triệu đồng và các chi phí liên quan đến việc gửi thi thể về nhà, mai táng trong phạm vi bảo hiểm là 49.100 đồng. Tòa án Hà Đông sau khi thẩm tra đã tuyên án buộc công ty bảo hiểm phải thanh toán cho người hưởng lợi số tiền 80 triệu đồng bảo hiểm tử vong do tai nạn và các chi phí gửi thi thể về nhà, mai táng là 49.100 đồng.

Gia đình người gửi đơn kiện, ông Liu, trình bày rằng ông Liu đã mua bảo hiểm du lịch quốc tế cho chính mình vào tháng 6 năm 2023, thời hạn bảo hiểm từ ngày 7 đến ngày 13 tháng 7 năm 2023, điểm đến là Malé, Maldives. Trong hợp đồng ghi rõ số tiền bảo hiểm tử vong do tai nạn là 80 triệu đồng, số tiền bảo hiểm tử vong do bệnh cấp tính là 10 triệu đồng, đồng thời bao gồm dịch vụ gửi thi thể về nhà (hạn mức 2,5 triệu đồng, gồm 20 triệu đồng tiền mai táng). Hợp đồng bảo hiểm đã định nghĩa rõ về “tai nạn” và “bệnh cấp tính đột ngột”.

Vào ngày 11 tháng 7 năm 2023, ông Liu không may qua đời khi đang bơi tại khu nghỉ dưỡng ở Maldives. Cơ quan cảnh sát địa phương báo cáo nguyên nhân tử vong là “ngưng tim phổi”, không có dấu hiệu tổn thương rõ ràng trên cơ thể. Giấy chứng tử do chính quyền Maldives cấp ghi rõ nguyên nhân trực tiếp là “ngưng tim đột ngột”. Sau sự cố, công ty bảo hiểm dựa theo hợp đồng đã sắp xếp dịch vụ gửi thi thể về nhà và hỏa táng, các bên cung cấp dịch vụ đã lập bảng chi phí chi tiết.

Về việc bồi thường bảo hiểm, gia đình ông Liu (gồm vợ, con gái và cha mẹ) đã tranh chấp với công ty bảo hiểm. Người kiện cho rằng ông Liu tử vong do đuối nước gây ra tai nạn, và đã cung cấp các đoạn video trước và sau vụ việc, lời khai của chuyên gia y học, tài liệu học thuật để chứng minh nguyên nhân tử vong phù hợp với đặc điểm của đuối nước. Do đó, yêu cầu công ty bảo hiểm phải thanh toán số tiền 80 triệu đồng bảo hiểm tai nạn và chi phí gửi thi thể về nhà, mai táng thực tế phát sinh là 49.100 đồng.

Phía bị kiện, công ty bảo hiểm, cho rằng dựa trên hồ sơ cảnh sát ghi rõ nguyên nhân tử vong là “ngưng tim phổi” và không có tổn thương rõ ràng, thì tử vong của ông Liu không phù hợp với định nghĩa “tai nạn” trong hợp đồng bảo hiểm. Hơn nữa, tổ chức thẩm định do công ty ủy quyền đã lập báo cáo điều tra, kết luận rằng, dựa trên môi trường tại hiện trường (khu vực nước nông, có rào chắn), khả năng ông Liu bơi tốt, quá trình tai nạn diễn ra ngắn, cùng với giấy chứng tử chính thức, thì nguyên nhân tử vong phù hợp hơn với “bệnh cấp tính đột ngột” (như đột tử) theo hợp đồng, chứ không phải do tai nạn bất ngờ từ bên ngoài. Do đó, công ty bảo hiểm chỉ đồng ý trả 10 triệu đồng theo phần bổ sung của bảo hiểm bệnh cấp tính, và cho rằng việc thanh toán dịch vụ gửi thi thể về nhà cũng dựa trên nguyên nhân tai nạn, nên từ chối trách nhiệm bồi thường theo yêu cầu của người hưởng lợi về “tai nạn” và các chi phí liên quan. Công ty bảo hiểm đã thông báo quyết định bồi thường này qua tin nhắn cho gia đình.

Sau khi thẩm tra, tòa án cho rằng, điểm mấu chốt của vụ án là liệu ông Liu có thuộc trường hợp tử vong do tai nạn hay không. Theo điều khoản hợp đồng, “tai nạn” là sự kiện khách quan, đột ngột, không cố ý và không phải do bệnh tật, xảy ra từ bên ngoài, trực tiếp và độc lập gây tổn thương cho cơ thể. Căn cứ các chứng cứ trong hồ sơ, ông Liu trước khi xảy ra sự cố có trạng thái sức khỏe tốt, không có hồ sơ khám bệnh liên quan. Ông tử vong khi đang lặn biển, có tính chất đột ngột, xuất phát từ bên ngoài, phù hợp với các yếu tố của “tai nạn” trong hợp đồng, đó là không cố ý, đột ngột, xuất phát từ bên ngoài.

Về nguyên nhân tử vong có đủ yếu tố “không phải do bệnh tật” hay không, công ty bảo hiểm cho rằng ông Liu chết do bệnh cấp tính (đột tử), nhưng chưa cung cấp bằng chứng xác thực về bệnh cấp tính cụ thể nào đã trực tiếp gây tử vong. Báo cáo và giấy chứng tử do phía Maldives cấp chỉ ghi “ngưng tim phổi”, “ngưng tim thở đột ngột” như mô tả tình trạng khi chết, không phải là nguyên nhân bệnh lý cụ thể. Nguyên nhân đột tử rất phức tạp, có thể do bệnh tiềm ẩn hoặc do các yếu tố bất ngờ không liên quan đến bệnh lý, không thể coi đó là chết do bệnh lý một cách trực tiếp. Các chứng cứ hiện có chưa chứng minh ông Liu mắc bệnh tiềm ẩn có thể gây tử vong.

Về trách nhiệm chứng minh, người hưởng lợi đã thực hiện nghĩa vụ sơ bộ trong việc chứng minh sự kiện tai nạn và không có tiền sử bệnh lý của ông Liu. Trong tình huống này, công ty bảo hiểm, đưa ra lý do chống lại việc tử vong do bệnh lý, có nghĩa vụ cung cấp bằng chứng chứng minh. Khi nguyên nhân tử vong có thể được xác định rõ hơn qua khám nghiệm tử thi, nhưng công ty bảo hiểm không yêu cầu khám nghiệm tử thi và cũng không cung cấp bằng chứng khác chứng minh bệnh lý cụ thể, thì phải chịu hậu quả không chứng minh được, phù hợp với nguyên tắc công bằng và hiệu quả tố tụng.

Do đó, tử vong của ông Liu được xác định phù hợp với “tai nạn” theo hợp đồng bảo hiểm.

Cuối cùng, tòa án tuyên buộc công ty bảo hiểm phải thanh toán số tiền 80 triệu đồng bảo hiểm tử vong do tai nạn và các chi phí gửi thi thể về nhà, mai táng trong phạm vi bảo hiểm là 49.100 đồng. Sau phán quyết, bị đơn kháng cáo, và tòa phúc thẩm giữ nguyên bản án. Quyết định này đã có hiệu lực pháp luật.

Pháp lệnh của thẩm phán:

Vụ án này là điển hình về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, trọng tâm là xác định chính xác “tai nạn” trong điều khoản bảo hiểm, cũng như phân bổ trách nhiệm chứng minh hợp lý khi chưa rõ ràng về thực tế.

Trước hết, cần giải thích và áp dụng chặt chẽ các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm. Vụ án tập trung vào các yếu tố pháp lý của “tai nạn” — sự kiện khách quan, đột ngột, không cố ý, không phải do bệnh tật — và phân tích từng yếu tố dựa trên tình tiết cụ thể. Đặc biệt, đối với điểm tranh cãi về “không phải do bệnh tật”, rõ ràng rằng “đột tử” không phải là nguyên nhân bệnh lý rõ ràng theo pháp luật hay y học, có thể do bệnh hoặc do các yếu tố bất ngờ khác, không thể đơn giản coi đột tử là chết do bệnh lý, mà cần điều tra và chứng minh nguyên nhân sự cố sâu hơn.

Thứ hai, vận dụng linh hoạt nguyên tắc “ai tranh chấp, người đó chứng minh” trong tố tụng dân sự và chuyển trách nhiệm chứng minh một cách hợp lý. Người hưởng lợi đã sơ bộ chứng minh sự kiện xảy ra tai nạn và tình trạng sức khỏe cơ bản của người bảo hiểm. Khi công ty bảo hiểm đưa ra lý do chống lại “chết do bệnh”, thì có nghĩa vụ cung cấp bằng chứng chứng minh. Trong trường hợp nguyên nhân tử vong có thể xác định rõ hơn qua khám nghiệm tử thi, nhưng công ty không yêu cầu khám nghiệm và không cung cấp bằng chứng khác, thì phải chịu hậu quả không chứng minh được, phù hợp nguyên tắc công bằng và hiệu quả tố tụng.

Cuối cùng, vụ án này thể hiện việc bảo vệ hợp lý quyền lợi hợp pháp của người tiêu dùng bảo hiểm (người hưởng lợi), đồng thời thúc đẩy các công ty bảo hiểm thực hiện tích cực, cẩn trọng nghĩa vụ điều tra, xác minh trong quá trình giải quyết bồi thường. Điều này cảnh báo các tổ chức bảo hiểm, không thể chỉ dựa vào kết luận chung chung như “đột tử” hoặc mô tả tình trạng tử vong không liên quan đến bệnh lý để từ chối bồi thường, mà cần dựa trên chứng cứ vững chắc và đánh giá chuyên nghiệp để ra quyết định bồi thường, góp phần thúc đẩy thị trường bảo hiểm trung thực, chuẩn mực.

(Các nhân vật trong bài đều là tên giả)

Tài liệu/Viện kiểm sát Hà Đông, Nguyễn Chương Rận