Bảo hiểm y tế quốc gia công bố sổ tài khoản, quỹ bảo hiểm y tế có bao nhiêu, được chi tiêu vào đâu

Hầu hết các quỹ của các khu vực phối hợp đều có số dư, cấu trúc bảo hiểm y tế của phần lớn các khu vực là tốt

Tác giả | Tôn Ái Min

Biên tập | Vương Tiểu

Trong phòng triển lãm của Tổng cục Bảo hiểm Y tế tại Hội chợ nhập khẩu 2025, Tôn Ái Min/ảnh chụp

Quỹ bảo hiểm y tế đã mở rộng hơn, năm 2025 tổng thu và chi lần lượt vượt qua mốc 3,5 triệu tỷ và 3 triệu tỷ đồng.

Vào ngày 16 tháng 3 năm 2026, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đã công bố “Báo cáo nhanh về phát triển công tác bảo hiểm y tế năm 2025” (gọi tắt là “Báo cáo nhanh”), cho thấy tính đến cuối năm 2025, số người tham gia bảo hiểm y tế cơ bản khoảng 1,331 tỷ người, tăng hơn 4 triệu so với cùng kỳ năm trước, tỷ lệ tham gia bảo hiểm vẫn duy trì ở mức 95%; cấu trúc tham gia bảo hiểm ngày càng tối ưu, khoảng 389 triệu người tham gia bảo hiểm cho người lao động, khoảng 942 triệu người tham gia bảo hiểm cho cư dân.

Trong năm đó, tổng thu quỹ là 3.5873兆 tỷ đồng, tổng chi là 3.0009兆 tỷ đồng.

Đáng chú ý, quỹ bảo hiểm y tế đã đạt dư thừa hơn 5800 tỷ đồng trong năm, cả quỹ phối hợp của bảo hiểm cho người lao động và cư dân đều có dư.

Sự biến động trong thu chi của quỹ bảo hiểm y tế khác với các năm trước, nguyên nhân được người phụ trách liên quan của Phòng Tài chính và Pháp lý của Tổng cục Bảo hiểm Y tế giải thích là, năm 2025, tổng thu quỹ bảo hiểm y tế tăng trưởng 2,7% so với cùng kỳ, trong khi tổng chi tăng 0,8%. Trong đó, mức tăng thu của quỹ bảo hiểm cho người lao động và cư dân cũng lớn hơn mức tăng chi, đã đảo ngược hiện tượng nhiều năm qua khi thu nhập và chi tiêu của quỹ tăng trưởng chênh lệch nhau.

Xét theo khu vực, hầu hết các quỹ của các khu vực phối hợp đều có số dư. Người phụ trách liên quan của Tổng cục Bảo hiểm Y tế cho biết, “Hầu hết các khu vực đều có cấu trúc bảo hiểm y tế tốt, người dân có thể yên tâm đi khám chữa bệnh, không cần lo lắng về việc quỹ bảo hiểm địa phương hết tiền.”

Số 1

Bốn lý do mở rộng quỹ bảo hiểm y tế

Hơn 1,33 tỷ người tham gia, điều này không dễ dàng đạt được.

Dữ liệu của Tổng cục Thống kê cho thấy, cuối năm 2025, dân số toàn quốc giảm 3,39 triệu người so với cùng kỳ. Trong bối cảnh dân số giảm, số người tham gia bảo hiểm y tế toàn quốc năm 2025 đã tăng ngược lại 4,06 triệu người so với cùng kỳ.

Nhiều yếu tố đã thúc đẩy số người tham gia tăng lên.

Thứ nhất, năm ngoái, hầu hết các tỉnh thành không tăng mức đóng bảo hiểm y tế cá nhân của cư dân thành thị và nông thôn lần đầu tiên, duy trì ở mức 400 nhân dân mỗi năm, điều này giảm bớt gánh nặng cho người dân;

Thứ hai, cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế toàn dân “một người một hồ sơ” đã được đưa vào hoạt động ở tất cả các tỉnh thành trong năm ngoái, góp phần mở rộng phạm vi tham gia bảo hiểm y tế;

Thứ ba, ngày càng nhiều doanh nghiệp tích cực thực hiện trách nhiệm xã hội, hợp pháp tham gia và đóng đủ phí bảo hiểm y tế cơ bản cho nhân viên. Ví dụ, năm 2025, các nền tảng như JD.com, Taobao Flash Shopping đã đóng bảo hiểm y tế cho các tài xế phù hợp điều kiện. Người phát ngôn của Tổng cục Bảo hiểm Y tế cho biết: “Hiệu ứng dẫn dắt của các nền tảng lớn này vẫn đang tiếp tục thể hiện.”

Ngoài ra, ý thức về bảo hiểm của người dân ngày càng nâng cao, tạo nền tảng vững chắc cho việc mở rộng số người tham gia bảo hiểm y tế.

Số 2

Tiền của bảo hiểm y tế đã chi vào đâu?

Năm 2025, tổng chi của quỹ bảo hiểm y tế vượt quá 3 triệu tỷ đồng, và lần này bảo hiểm cũng đã công bố các số liệu.

Trước tiên, theo dữ liệu của Báo cáo nhanh, năm 2025, nhu cầu khám chữa bệnh ngoại trú tăng nhanh và liên tục, cả năm có 7,215 tỷ lượt người được hưởng chế độ khám chữa bệnh ngoại trú, tăng hơn 25% so với cùng kỳ. Số người hưởng chế độ khám chữa bệnh ngoại trú của người lao động và cư dân lần lượt tăng hơn 30% và 20%.

Trong lĩnh vực khám chữa bệnh ở các tỉnh khác, quỹ bảo hiểm y tế đã thanh toán trực tiếp chi phí nằm viện liên tỉnh là 1.62 nghìn tỷ đồng, chi phí khám chữa bệnh ngoại trú (gồm khám thường, bệnh mãn tính đặc biệt, mua thuốc tại nhà thuốc) liên tỉnh là 455 tỷ đồng.

Thứ hai, người bệnh đã sử dụng nhiều loại thuốc mới, thuốc tốt hơn. Năm 2025, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đã thực hiện điều chỉnh danh mục thuốc bảo hiểm y tế lần thứ tám liên tiếp, bổ sung 114 loại thuốc mới vào danh mục. Danh mục mới gồm 3.253 loại thuốc tây và thuốc đông y, cùng 892 loại thuốc thảo dược.

Thứ ba, từ năm 2018 đến 2025, các loại thuốc mới trong đàm phán giá thuốc quốc gia (gọi tắt là “thuốc đàm phán quốc gia”) đã đạt doanh số bán hàng vượt quá 7000 tỷ đồng, trong đó chi phí quỹ bảo hiểm y tế chi hơn 4800 tỷ đồng.

Người phát ngôn của Tổng cục Bảo hiểm Y tế cho biết, trong năm 2024 và 2025, quỹ bảo hiểm y tế đã chi hơn nghìn tỷ đồng mỗi năm cho các loại thuốc mới trong đàm phán giá thuốc.

Dưới sự thúc đẩy mạnh mẽ của Tổng cục Bảo hiểm Y tế và Bộ Y tế và Sức khỏe, vào tháng 12 năm 2025, danh mục thuốc đổi mới sáng tạo trong bảo hiểm thương mại lần đầu tiên được công bố, gồm 19 loại thuốc có mức độ đổi mới cao, giá trị lâm sàng lớn, lợi ích rõ rệt cho bệnh nhân nhưng vượt ra ngoài phạm vi bảo hiểm y tế cơ bản, bao gồm cả thuốc điều trị ung thư như CAR-T, thuốc điều trị bệnh hiếm như bệnh thần kinh nguyên thủy, bệnh G6PD, và thuốc điều trị bệnh Alzheimer.

Người liên quan của Tổng cục Bảo hiểm Y tế cho biết, kể từ khi danh mục thuốc đổi mới sáng tạo trong bảo hiểm thương mại lần đầu tiên được công bố, các hoạt động thực thi chính sách, đưa loại thuốc vào danh mục, và giảm giá đã từng bước theo đúng tiến trình “ba bước” này.

Thứ tư, nhằm nâng cao giá trị dịch vụ kỹ thuật của nhân viên y tế, thúc đẩy phát triển chất lượng cao của ngành y tế, từ tháng 6 năm 2025, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đã khởi động đợt điều chỉnh giá dịch vụ y tế mới, nhằm “dần giảm giá các dịch vụ xét nghiệm, kiểm tra, đồng thời tập trung nâng cao giá các dịch vụ chẩn đoán, phẫu thuật, phục hồi chức năng, chăm sóc, phản ánh giá trị kỹ thuật của nhân viên y tế.”

Ví dụ, tại thành phố Xiamen, giá dịch vụ phẫu thuật ghép thận đã tăng từ 9.000 lên 11.700 nhân dân tệ, tăng 30%. Giá đã điều chỉnh này không thay đổi tỷ lệ bảo hiểm chi trả, phần lớn mức tăng vẫn do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Thứ năm, Báo cáo nhanh cho biết, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đã phát hành tổng cộng 39 bộ hướng dẫn về dự án giá dịch vụ y tế.

Mỗi dự án giá dịch vụ y tế đều là một ngành công nghiệp. Ví dụ, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đã thành lập dự án cho dịch vụ chăm sóc điều dưỡng, trong đó riêng biệt thiết lập giá cho “dịch vụ chăm sóc không người đi cùng”. Một số chuyên gia ước tính, mỗi năm có 300 triệu lượt nhập viện tại Trung Quốc, giả sử một nửa trong số đó cần dịch vụ chăm sóc không người đi cùng, trung bình 8,7 ngày nằm viện, mỗi ngày 100 nhân dân tệ dịch vụ, thì thị trường này có thể vượt quá 1 nghìn tỷ nhân dân tệ.

Trong quá trình xây dựng hướng dẫn dự án, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đã theo sát các xu hướng đổi mới của ngành y tế, thống nhất giá cho hơn 100 loại sản phẩm mới và thiết bị mới, bao gồm phí cấy ghép giao diện não bộ, phí cấy ghép ốc tai nhân tạo, điều trị bằng proton, và các tiêu chuẩn phí cho các kỹ thuật y tế quan trọng khác.

Số 3

Thu hồi 342 tỷ đồng quỹ bảo hiểm y tế

Báo cáo nhanh cho biết, năm 2025, toàn hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia đã thu hồi tổng cộng 342 tỷ đồng quỹ bảo hiểm y tế. Trong đó, 278 tỷ đồng được khôi phục nhờ kiểm tra, rà soát của các đơn vị quản lý bảo hiểm y tế.

Năm 2025, dưới sự chỉ đạo thống nhất của Ủy ban Kiểm tra Kỷ luật Trung ương và Ủy ban Giám sát Quốc gia, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đã tổ chức công tác đặc biệt nhằm xử lý các vấn đề nổi bật trong quản lý quỹ bảo hiểm y tế toàn quốc.

Dữ liệu cho thấy, đã xác minh được 1.626 tổ chức gian lận, trục lợi bảo hiểm, chuyển giao cho cơ quan tư pháp 1.678 tổ chức, chuyển cho cơ quan kiểm tra kỷ luật 19.000 tổ chức, và chuyển cho các cơ quan hành chính về y tế và sức khỏe 59.000 tổ chức. Cùng phối hợp với công an điều tra 3.776 vụ án liên quan đến bảo hiểm y tế, bắt giữ 10.357 nghi phạm.

“Đợt xử lý đặc biệt năm ngoái đã mạnh mẽ trấn áp các hành vi gian lận, trục lợi bảo hiểm, và xử lý các vấn đề quá mức nằm viện, giả mạo nằm viện ở một số địa phương.” Người liên quan của Tổng cục Bảo hiểm Y tế cho biết, tình hình tăng tỷ lệ nhập viện toàn quốc đã được đảo ngược trong năm ngoái, “ước tính sơ bộ giảm khoảng một điểm phần trăm.”

Ngoài ra, năm 2025, Tổng cục Bảo hiểm Y tế đã sử dụng mã truy xuất nguồn gốc thuốc để tiến hành tấn công chính xác toàn diện vào hoạt động buôn bán thuốc “lượm về”, kiểm tra hơn 240.000 dấu hiệu nghi vấn, kiểm tra 12.47 nghìn cơ sở y tế, xử lý 3.91 nghìn cơ sở vi phạm, phối hợp công an phá 695 vụ buôn bán thuốc “lượm về”, bắt giữ 2.576 người gian lận bảo hiểm chuyên nghiệp.

Theo thông báo của trang web chính thức của Tổng cục Bảo hiểm Y tế, “kiểm tra nghiêm khắc các hành vi vi phạm, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế trái phép,” “toàn diện chống buôn bán thuốc lượm về,” và “tăng cường quản lý giá thuốc” vẫn là các từ khóa trọng tâm trong công tác chỉnh đốn năm 2026.