« Il s'agit d'une catastrophe ignorée » : pourquoi tant d'hôpitaux n'acceptent-ils pas Medicare Advantage pour les patients atteints de cancer ?

Par Quentin Fottrell

 « Les assureurs ont fait sortir certains centres de soins contre le cancer du réseau avant la fin de l’année civile ou de l’année de police. »

 « Il devient extrêmement difficile de passer à l’Original Medicare avec l’espoir d’obtenir une police Medigap. » (La photo montre un modèle.)

 Cher Quentin,

 Il s’agit d’une crise grandissante pour les seniors américains.

 J’apprends, par une expérience personnelle amère, qu’il existe un recul sous-estimé mais dévastateur du nombre de prestataires de soins contre le cancer acceptant les plans Medicare Advantage, et ce problème ne se limite pas à mon État d’origine, la Floride. De nombreux grands hôpitaux n’acceptent pas Medicare Advantage.

 Si une personne est diagnostiquée avec un cancer après une « période d’essai » d’un an, il devient extrêmement difficile de repasser à l’Original Medicare dans l’espoir d’obtenir une police Medigap. Les demandes Medigap sont soumises à une évaluation médicale et sont souvent refusées en raison d’un diagnostic de cancer désormais préexistant.

 Pour aggraver la situation, les assureurs ont fait sortir certains centres de soins contre le cancer du réseau. Cela rend extrêmement difficile pour les patients d’obtenir une nouvelle couverture et d’éviter des interruptions dans leur traitement contre le cancer. (Cela m’est arrivé deux fois au cours des six derniers mois.)

 Même si ces assureurs indiquent souvent que les patients peuvent demander une continuité des soins, le processus peut être presque impossible à maîtriser. Les patients ont du mal à trouver le canal approprié pour demander les formulaires nécessaires, et dans certains cas, les assureurs exigent l’envoi des formulaires par courrier postal aux États-Unis.

 C’est une catastrophe passée sous silence pour les seniors américains.

 Patient atteint de cancer sous Medicare Advantage

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 Vous décrivez des problèmes structurels — la réinscription pour des polices Medigap — et des défis systémiques — des hôpitaux qui choisissent et sélectionnent le type de couverture qu’ils acceptent.

 Cher Patient,

 Votre ténacité et votre esprit sont notés et appréciés.

 Deux défis sont exposés dans votre lettre. Vous décrivez des problèmes structurels — la réinscription pour des polices Medigap (complémentaires) — et des défis systémiques — des hôpitaux, prétendument, qui choisissent et sélectionnent le type de couverture qu’ils acceptent.

 L’Original Medicare est le programme géré par le gouvernement, à paiement à l’acte (Parts A et B) accepté par la plupart des prestataires de soins. Medicare Advantage (Part C) est proposé par des assureurs privés et regroupe la couverture hospitalière, médicale et de médicaments sur ordonnance (Parts A, B et souvent D).

 Concernant le second : De nombreux grands centres de cancer — je ne les nommerai pas dans cette chronique, car il est question du système plutôt que d’un hôpital — soit n’acceptent pas la plupart des plans Medicare Advantage, soit sont très sélectifs, laissant des patients comme vous avec un accès limité aux soins contre le cancer de premier plan. Ils doivent être « in-network » pour une couverture complète.

 De nombreux grands centres de cancer n’acceptent pas la plupart des plans Medicare Advantage ou sont très sélectifs.

 Cette étude du JAMA Network publiée l’an dernier confirme vos inquiétudes. La recherche a révélé que les patients inscrits à Medicare Advantage sont moins susceptibles que ceux sous Medicare traditionnel de subir une chirurgie du cancer dans des hôpitaux de haute qualité.

 Les chercheurs ont analysé des données provenant de plus de 567 000 patients ayant subi de grandes chirurgies du cancer entre 2016 et 2022 et ont classé les hôpitaux selon des critères tels que les taux de mortalité à 30 jours. Les patients sous Traditional Medicare étaient plus susceptibles de se déplacer jusqu’aux centres les mieux classés.

 Moins de patients de Medicare Advantage ont eu des procédures complexes — comme des chirurgies pour cancer du pancréas — dans les centres de tout premier niveau, probablement en raison de réseaux de prestataires limités dans ces plans. La conclusion était implacable : les réseaux des plans Medicare Advantage « peuvent limiter l’accès aux soins chirurgicaux optimaux ».

 Difficulté à s’inscrire pour Medigap

 Concernant le problème structurel : lorsqu’un patient décide de quitter un plan Medicare Advantage et de revenir à l’Original Medicare, comme vous le dites, il lui faut généralement une police Medigap (complémentaire) pour aider à couvrir les dépenses personnelles telles que les franchises et la coassurance.

 Respectez la période d’inscription ouverte à Medigap — une période unique de six mois qui commence le premier mois où une personne a 65 ans ou plus et dispose de la Medicare Part B. Pendant cette fenêtre, un assureur maladie ne peut pas refuser de vendre une police Medigap, et les polices doivent être proposées à des tarifs préférentiels.

 En dehors de certaines fenêtres d’inscription limitées, les assureurs Medigap peuvent utiliser une évaluation médicale pour évaluer le risque pour la santé d’un patient, ce qui implique l’examen de l’historique médical ; de questionnaires ; et, dans certains cas, d’examens pour déterminer les primes.

 En dehors des fenêtres d’inscription, les assureurs Medigap peuvent utiliser une évaluation médicale pour évaluer le risque pour la santé d’un patient.

 Les assureurs peuvent refuser totalement la couverture, facturer des primes nettement plus élevées ou refuser de couvrir les coûts liés à l’affection. Par conséquent, beaucoup de personnes qui tombent gravement malades après s’être inscrites à Medicare Advantage se retrouvent coincées entre le marteau et l’enclume.

 Et même si vous pouvez techniquement repasser à l’Original Medicare, le faire sans couverture Medigap peut, comme vous l’avez constaté, vous exposer à des coûts importants à votre charge, rendant le changement financièrement difficile, voire impossible.

 Et voici maintenant un avertissement : les patients de moins de 65 ans qui peuvent bénéficier de Medicare en raison de handicaps permanents de longue durée ont moins de protections. Les assureurs Medigap peuvent refuser totalement la couverture, car les protections fédérales des consommateurs pour les polices Medigap ne s’appliquent pas aux bénéficiaires de moins de 65 ans.

 Pourquoi les hôpitaux rejettent Medicare Advantage

 Plus de 35 millions de seniors américains — soit environ la moitié de tous les bénéficiaires de Medicare — sont inscrits à des plans Medicare Advantage, indique Susan Reilly, vice-présidente de la communication au Better Medicare Alliance, à Washington, D.C.

 « Medicare Advantage réduit les coûts annuels à la charge et les primes des patients et des survivants du cancer de plus de 2 000 $ par rapport à Medicare traditionnel », dit-elle, « c’est une différence importante pour les personnes qui gèrent une maladie grave. »

 Un nombre croissant de centres médicaux refusent, comme vous le dites, les plans Medicare Advantage pour le traitement du cancer parce que, selon des experts, les taux de remboursement sont trop faibles pour couvrir le coût des soins, en plus du processus complexe d’autorisation.

 Pour certains centres, les taux de remboursement sont trop bas pour couvrir de tels soins et le processus d’autorisation peut être pénible.

 Par conséquent, ces plans de soins gérés limitent fréquemment l’accès à des centres spécialisés contre le cancer, coûteux, ce qui pousse les hôpitaux à privilégier Medicare traditionnel qui, en théorie, les aide à rester (plus) rentables et à s’adresser aux patients ayant des plans de soins privés.

 Frank L. Beaman, directeur général de Faith Community Health System à Jacksboro, au Texas, qui fournit des services de santé aux personnes dans les zones rurales, affirme que les plans Medicare Advantage sont conçus pour maintenir les coûts bas « en limitant les soins qu’ils paient ».

 « Même si votre régime dit qu’il couvrira 15 consultations, votre médecin doit quand même franchir des obstacles pour obtenir l’approbation. Il doit prouver pourquoi les soins sont nécessaires et tout expliquer à quelqu’un qui ne vous connaît pas ni votre historique médical », a écrit Beaman dans un éditorial de 2025.

 Ne prenez pas « non » pour une réponse

 Les plans Medicare Advantage, comme alternatives privées à l’Original Medicare, sont légalement tenus de couvrir tous les services fournis par les Medicare Parts A et B. Et pourtant, seule une infime fraction (moins de 10 % selon certaines études) fait l’objet d’un recours après avoir reçu un refus.

 Un porte-parole de l’AHIP, anciennement America’s Health Insurance Plans, affirme que les résiliations de contrat font l’objet d’un examen minutieux par les autorités de réglementation. « Les Centers for Medicare & Medicaid Services auditeront les plans afin de s’assurer qu’ils respectent les règles du programme Medicaid Advantage, y compris l’adéquation des réseaux. »

 Les données de KFF, The Kaiser Family Foundation, montrent que, parmi ces rares recours contre des refus de Medicare Advantage, environ 82 % ont été annulés, ce qui contribue à donner un aperçu de l’exactitude et de la légitimité des décisions qui déclinent les soins.

 Les données de KFF montrent que, parmi les rares recours contre des refus de Medicare Advantage, environ 82 % ont été annulés.

 Pourquoi le taux d’approbation est-il si faible ? Selon KFF, presque tous les inscrits à Medicare Advantage font face à des exigences d’autorisation préalable pour des services coûteux comme les hospitalisations, les soins infirmiers spécialisés et la chimiothérapie. Retarder/refuser les soins est une manière pour les assureurs de contrôler les coûts.

 Même si vous êtes dans la première année d’un nouveau plan Medicare Advantage — aussi connu comme la « période d’essai » ou la fenêtre de désinscription de la première année — repasser à l’Original Medicare ne peut pas garantir une couverture Medigap si la période d’inscription ouverte est passée.

 Cependant, la loi fédérale n’exige pas de période d’inscription ouverte à Medigap pour les bénéficiaires Medicare de moins de 65 ans, y compris les bénéficiaires handicapés. Les inscrits plus jeunes à Medicare peuvent être soumis à des règles plus strictes et ne sont pas garantis d’avoir une couverture Medigap, en particulier s’ils ont des conditions préexistantes.

 Un « non » à la couverture est loin d’être la dernière parole.

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